SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Formasi :
Unit Penempatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS atauPNS, PPPK, prajurit TNI, anggota POLRI, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya
termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK, atau anggota TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………, ………………………..
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

( ……………………………………. )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
NIK :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Formasi :
Unit Penempatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia mengabdi pada Instansi Pemerintah Kabupaten Tegal dan tidak akan mengajukan
pindah antar unit kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal dengan alasan apapun
selama masa kontrak, dan bila saya mengajukan permohonan pindah, maka saya bersedia
dinyatakan mengundurkan diri sebagai;
2. Tidak akan menuntut kepada Pemerintah Kabupaten Tegal apabila dalam pemberkasan
usul penetapan NIPPPK di Kantor Regional I Badan Kepegawaian Negara Yogyakarta,
NIPPPK saya tidak keluar karena tidak memenuhi syarat yang ditentukan.
3. Dalam membuat Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan Dokumen Kelengkapan yang
diperyaratkan dalan usul penetapan NI PPPK sudah sesuai dengan keadaan yang sebenar-
benarnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

…………, ………………………..
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

( ……………………………………. )