FORMAT SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal :
lahir
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri/pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta Anggota TNI/Polri/Siswa
Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia dan sanggup ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
6. Bersedia dan sanggup tidak akan mengajukan permohonan pengunduran diri sejak dinyatakan
lulus seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Gunungkidul;
7. Bersedia mengabdi pada instansi di lingkungan Pemerintah Kabupaten Gunungkidul dan tidak
mengajukan pindah tempat tugas dan jabatan dengan alasan apapun sebelum memiliki masa kerja
sekurangkurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
di lingkungan Pemerintah Kabupaten Gunungkidul.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
Gunungkidul, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

............................, ...............................2021
Yang membuat pernyataan,

Materai TTD******)
Rp10.000

(…………………………..)