Yang membuatpernyataan

CONTOH SURAT LAMARAN SELEKSI CPNS

(TULISAN TANGAN HURUF KAPITAL) Materai 10000
………………………..., ……….………. 2021

................................................
KEPADA
YTH.BAPAK BUPATI MAMASA
DI-
MAMASA

SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI

NAMA :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
FORMASI JABATAN YANG DILAMAR :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON/HP :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA TAHUN ANGGARAN
2021.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. PAS PHOTO WARNA UKURAN 3X4 SEBANYAK 3 (TIGA) LEMBAR.

2. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK DAN KARTU KELUARGA YANG MASIH BERLAKU SEBANYAK
1 (SATU) LEMBAR.
3. KARTU PENDAFTARAN SSCN 2021 SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR.
4. FOTOCOPY SAH IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI TERAKHIR YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR)
5. FOTOCOPY BUKTI AKREDITASI PERGURUAN TINGGI NEGERI ATAU PERGURUAN TINGGI SWASTA
DAN FOTOCOPY BUKTI AKREDITASI PROGRAM STUDI SAAT KELULUSAN OLEH BADAN AKREDITASI
NASIONAL PERGURUAN TINGGI (BAN PT) SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR.
6. ASLI PRINT OUT FORLAP KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI SEBANYAK 1
(SATU) LEMBAR.
7. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA, TIDAK PERNAH
DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN
HORMAT SEBAGAI PNS, PRAJURIT TNI, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA RI, DIBERHENTIKAN TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA, TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS, PNS,
PRAJURIT TNI, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA RI, TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU
PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS, SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR.
8. ASLI SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH SEBANYAK 1
(SATU) LEMBAR.
9. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN SEKURANG-
KURANGNYA SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK TMT PNS SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI DIBUAT, ATAS PERKENAAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA
KASIH.

PELAMAR

Materai
10000
Ttd
…………………………………
FORMAT SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………………………., ………………………. 2021

Yang membuatpernyataan

Materai
10000

................................................
FORMAT SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan :
Formasi yang dilamar :
Nomor registrasi pendaftaran :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN, SEKURANG-KURANGNYA

SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK PENGANGKATAN SEBAGAI PNS (TMT PNS)
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari mana
pun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah Kabupaten Mamasa Provinsi Sulawesi Barat, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………………………., …………………………………. 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
10000
Ttd

................................................