…………………. 2022
KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN YTH. BAPAK BUPATI LUWU
DI -
BELOPA
PELAMAR,
Materai 10.000
……………………………..………
SURAT PERNYATAAN
………………, ……………………
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 10.000,- Ttd
............................................
LAMPIRAN : SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI
Nama : ………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Unit Penempatan : …………………………………………………………
………………, ……………………
Materai
Rp. 10.000,-
Ttd
..............................................