SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nomor Peserta : ………………………………………………………..
Nama SURAT PENYATAAN
: ………………………………………………………..
NIK DI KETIK KOMPUTER
: ………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………
Agama PENULISAN NAMA
: …………………………………………………………
Pendidikan LENGKAP TANPA GELAR
: …………………………………………………………
Nama Jabatan : …………………………………………………………
Unit Penempatan : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya:

1. Tidak akan mengajukan permohonan pindah penempatan tugas/mutasi
dengan alasan apapun setelah ditetapkan dan selama menjalankan tugas
sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Luwu Utara.
2. Jika tetap mengajukan permohonan pindah, maka Saya bersedia
mengudurkan diri dan membuat Surat Pernyataan Pengunduran Diri
sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Luwu Utara.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan
maupun paksaan dari pihak manapun dan bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
Luwu Utara apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………, ……………………

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-
Ttd

..............................................