FORMULIR PERMOHONAN LAYANAN HUKUM

Tanjungpandan, ………………........... 2022

Hal : PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN Kepada Yth :

PELAYANAN HUKUM DI LEMBAGA Ketua Lembaga Konsultasi dan Bantuan Hukum
(LKBH) Belitung.
KONSULTASI DAN BANTUAN HUKUM
(LKBH) BELITUNG. Di -
Tanjungpandan.

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………...

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………...

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………...

Pendidikan : ………………………………………………………………………...

Pekerjaan : ………………………………………………………………………...

Alamat : ………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan pelayanan hukum di Lembaga

Konsultasi dan Bantuan Hukum (LKBH) Belitung. Dan sebagai bahan pertimbangan
permohonan ini, bersama dengan ini saya lampirkan dokumen berupa:
1. Fotokopi KTP; dan
2. Surat Pernyataan tidak bisa membuat surat permohonan/gugatan.

Demikian surat permohonan ini saya buat, kemudian atas perkenan Ketua Lembaga
Konsultasi dan Bantuan Hukum (LKBH) Belitung, diucapkan terima kasih.

Pemohon,

………………..
 SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA LAYANAN

TANJUNGPANDAN, ……..........………. 2022

HAL : PERNYATAAN TELAH MENERIMA PELAYANAN

HUKUM DI LEMBAGA KONSULTASI DAN BANTUAN
HUKUM (LKBH) BELITUNG.

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………

Pendidikan : …………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan,

Bahwa saya telah menerima layanan hukum di Lembaga Konsultasi dan Bantuan Hukum
(LKBH) Belitung pada:
Hari/Tanggal
Pukul
Nama Petugas : …………………………………………………………………

Adapun bentuk layanan adalah sebagai berikut (pilih salah satu atau lebih) :
o Pemberian Informasi, konsultasi atau advise hukum;
o Bantuan pembuatan dokumen hukum yang dibutuhkan;
o Penyediaan informasi daftar Organisasi Bantuan Hukum (OBH) atau advokat lainnya yang
dapat memberikan bantuan hukum cuma-cuma.

Ringkasan Hasil Layanan (diisi oleh Petugas LKBH Belitung)

Rencana Tindak Lanjut (jika ada, diisi oleh Petugas LKBH Belitung)

Penerima Layanan
LKBH BELITUNG,

…..…………………
 SURAT PERNYATAAN

HAL : PERNYATAAN TIDAK BISA MEMBUAT SURAT

PERMOHONAN / GUGATAN.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : ………………………………………………………………………...

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………...

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………...

Pendidikan : ………………………………………………………………………...

Pekerjaan : ………………………………………………………………………...

Alamat : ………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan,

Bahwa saya tidak bisa membuat surat permohonan / gugatan, maka saya meminta bantuan
kepada petugas di LEMBAGA KONSULTASI dan BANTUAN HUKUM (LKBH) BELITUNG untuk
dapat membuatkan surat permohonan/gugatan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, atas perkenan, diucapkan terima kasih.

Tanjungpandan, ...........…………..…. 2022

Mengetahui, Yang menyatakan,

Ketua Lembaga Konsultasi dan Bantuan Hukum
Belitung

HERIYANTO, S.H., M.H --------------------------------