SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

( Psl. 50 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 tahun 2013)

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : ............................

Umur : ............................

Pekerjaan : ............................
Hubungan dengan
: ............................
Narapidana
Alamat : ............................

Adalah sebagai penjamin dari narapidana :

Nama : ............................

Umur : ............................

Menjalani pidana di : Lembaga Pemasyarakatan ............................

Dengan ini saya menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin
Pembebasan Bersyarat, narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri
dan/atau tidak melakukan perbuatan melanggar hukum lagi; dan
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi narapidana yang
bersangkutan selama mengikuti program Pembebasan Bersyarat.

Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.
Jakarta, ...... Februari 2019
PENJAMIN

.......................
Mengetahui :

KEPALA Kepala Desa/Lurah

LAPAS KELAS ............................ ………………………..………

......................................................
NIP. ............................ ……………………………

SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

(Psl. 50 ayat (1) huruf Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 tahun 2013)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................

Agama/Kewarganegaraan : ............/ WNI

Perkara : Pasal ........ KUHP

Pidana : ..... tahun .......bulan

Nama Penjamin : ............................

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada Lapas Kelas ............ dengan ini
menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun :

1. Selama proses pengusulan Pembebasan Bersyarat, saya akan tetap mengikuti

program pembinaan dan tetap bekerja sebagai mana mestinya;
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan
berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum;

Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan
perbuatan yang sama dan/atau melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan
pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan
usulan Pembebasan Bersyarat dan atau pencabutan surat keputusan Pembebasan
Bersyarat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat
diri saya selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani
Pembebasan Bersyarat.

Jakarta, ...... Februari 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

.................................................
No. Reg ................

Mengetahui :
KEPALA Kepala Desa/Lurah
LAPAS KELAS ................ ………………………..………

............................................... ……………………………
NIP. ...................................
SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA TIDAK DIPUNGUT BIAYA DALAM
PENGUSULAN PB/ CB/ CMB
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................

Agama/Kewarganegaraan : .......... / WNI

Perkara : Pasal ......... KUHP

Pidana : ...... tahun ...... bulan

Nama Penjamin : ..................

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa dalam pengusulan
Pembebasan Bersyarat tidak dipungut biaya apapun oleh pihak Lapas, Kantor Wilayah
Kementerian Hukum dan Ham DKI Jakarta dan Direktorat Jendral Pemasyarakatan.
Apabila di kemudian hari saya mengatakan ada pungutan biaya dalam pengusulan
Pembebasan Bersyarat, saya bersedia di tuntut di Pengadilan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, ....... Februari 2019

.........................................
No. Reg .............

Mengetahui :

KEPALA
LAPAS KELAS ............

...........................................
NIP. ...................................

SURAT PERNYATAAN JAMINAN / KELUARGA TIDAK DIPUNGUT BIAYA

DALAM PENGUSULAN PB/ CB/ CMB
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................

Tempat / Tgl Lahir : ......., ...... ...... 19....

Jenis Kelamin : ..................

Alamat : ...........................

Hubungan dengan
: ...........................
WBP

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa dalam pengusulan

Pembebasan Bersyarat tidak dipungut biaya apapun oleh pihak Lapas, Kantor Wilayah
Kementerian Hukum dan Ham Jakarta dan Direktorat Jendral Pemasyarakatan.
Apabila di kemudian hari saya mengatakan ada pungutan biaya dalam pengusulan
Pembebasan Bersyarat, saya bersedia di tuntut di Pengadilan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ..... Februari 2019

.................................

Mengetahui :

KEPALA
LAPAS KELAS .................

..................................
NIP. ...............................