SURAT PERNYATAAN DEBITUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………….
No. KTP/NIK : ……………………………………………………………………………………………….
No. Rekening Pinjaman : ……………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………….
Alamat sesuai KTP : ……………………………………………………………………………………………….
No. Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………….

Debitur KPRS FLPP BNI yang membeli perumahan di :

Alamat Agunan : Perumahan ……………………………………………. No……Unit……………
Kab/Kota…………………………….…………Provinsi……………………………
Nama Pengembang : ……………………………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Akan membayar Dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) sebesar Rp. 4.000.000,-
(Empat Juta Rupiah) kepada (Nama Pengembang) apabila permohonan Dana SBUM saya
ditolak/tidak dibayarkan oleh Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Infrastruktur
Pekerjaan Umum dan Perumahan Kementerian PUPR.
2. Akan menyampaikan copy bukti kuitansi/bukti setor/transfer sehubungan dengan poin 1
di atas kepada PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

(Tempat, Tanggal)
Yang membuat pernyataan,

Ttd di atas Materai 10.000

(Nama Debitur)
 SURAT PERNYATAAN PENGEMBANG
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………….
Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………….
Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………….
No. Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………….

Pengembang KPRS FLPP BNI yang menjual perumahan di :

Alamat Agunan : Perumahan ……………………………………………. No……Unit……………
Kab/Kota…………………………….…………Provinsi……………………………
Nama Debitur : ……………………………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Akan menagihkan Dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) sebesar Rp. 4.000.000,-
(Empat Juta Rupiah) kepada (Nama Debitur) apabila permohonan Dana SBUM Debitur
ditolak/tidak dibayarkan oleh Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Infrastruktur
Pekerjaan Umum dan Perumahan Kementerian PUPR.
2. Akan menyampaikan copy bukti kuitansi/bukti setor/transfer sehubungan dengan poin 1
di atas kepada PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk.
3. Akan membebaskan BNI dari segala kewajiban gugatan dan tuntutan yang ada/akan ada
terkait penagihan Dana SBUM kepada Debitur.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

(Tempat, Tanggal)
Yang membuat pernyataan,

Ttd di atas Materai 10.000

( Nama )