SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA BARU PASCASARJANA UPI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………
Alamat Lengkap (Sesuai KTP) : ………………………………………………………………
Program Studi Pilihan : 1. ……………………………………………………………
: 2. ……………………………………………………………
Program Pendidikan : S2/S3 *)
Nomor Telepon/HP : ………………………………………………………………

menyatakan bahwa:
1.1. Data dan dokumen yang telah diisikan adalah benar, sesuai dan sah. Saya akan menanggung
segala akibat yang ditimbulkan, jika data dan dokumen yang diisikan ternyata tidak benar, tidak
sesuai dan tidak sah.
2. Saya tidak pernah mengikuti pendidikan pada salah satu Program Studi Pascasarjana UPI yang
sama dan jenjang yang sama dengan Program Studi yang dipilih pada Seleksi.
2.
*) Coret yang tidak sesuai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa dipengaruhi oleh orang lain serta
berani menanggung segala akibat dan risiko yang berkaitan dengan pernyataan ini.

Nama Tempat, …………………………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materei Rp. 10.000,-

(…………………………………………………)