TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN MANIPULASI DATA ADMINISTRASI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Tempat, Tanggal lahir : ……………………………………………………………
Nomor pendaftaran : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Tempat pendaftaran : ……………………………………………………………

Bahwa saya benar pendaftar seleksi calon Prajurit TNI di ………………………….

bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya tidak memanipulasi data administrasi (merubah dan memalsukan

dokumen yang absah tentang tahun lahir, tahun kelulusan sekolah dan data
lainnya) yang saya serahkan ke Panitia sebagai persyaratan administrasi Calon
Prajurit TNl.

2. Apabila dikemudian hari baik selama seleksi dan pada saat pendidikan/lulus
sebagai prajurit ditemukan dokumen/persyaratan administrasi yang tidak
benar/tidak absah, saya siap menerima konsekuensi tidak lulus
seleksi/dikeluarkan dari pendidikan pertama/diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai prajurit dan mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh negara
selama proses seleksi/pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat buat dalam keadaan sehat tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

…………………. , …………….20…..
Yang menyatakan

Materai
10.000
………………………………………….