SURAT PERNYATAAN TERDAMPAK PANDEMI COVID-19

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………..
NIM : ……………………..
Jenjang : D-3/S-1
Program Studi : ……………………..
Email : ……………………..
No. Hp. Aktif : ……………………..

Data orang tua/penanggung biaya kuliah :

Nama orang tua/wali : ……………………..
Alamat :
………………………………………………………………………………………………,
RT. ….RW …., Kelurahan ……………………………………..…………….….,
Kecamatan ………….……………….., Provinsi …………………..
No. Hp. Aktif : ……………………..
Email : ……………………..
Pekerjaan : (PNS/Swasta/Wirausaha/lainnya ………………………………..……………..
Rata-rata Penghasilan : sebelum pandemi Rp …………………….
……………………... /bulan
setelah pandemi Rp ……………………..…………………….. /bulan
Dampak yang terjadi : PHK / berkurangnya penghasilan/ Terinveksi Covid-19*

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa orang tua/penanggung biaya
kuliah* saya mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19. Apabila
dikemudian hari saya terbukti memberikan informasi yang tidak sesuai, saya bersedia
mengembalikan dana bantuan yang diberikan.

Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan pengajuan Bantuan UKT semester gasal
2020/2021 dari Perbanas Institute.

Pembuat pernyataan,

Meterai
Rp 6.000

Nama:……………………………
NIM

*coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………
Jenjang : S-1 / D-3 *
Program Studi : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
No. Hp : …………………………………………………………………
Email : …………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dan/atau bantuan
biaya pendidikan dari lembaga/instansi/pihak lain. Apabila dikemudian hari saya terbukti
memberikan informasi yang tidak sesuai, saya bersedia menerima sanksi akademik dan bersedia
mengembalikan dana bantuan yang telah diberikan.

Surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan pengajuan bantuan UKT semester gasal
2020/2021 dari Perbanas Institute.

Jakarta, …………………………… 2020

Pembuat pernyataan,

Meterai
Rp 6.000

Nama:……………………………
NIM

*coret yang tidak perlu