Form Permohonan HGP

APLIKASI PERMOHONAN HAK GUNA PAKAI PRODUKTIF
Status Pelanggan :_____________ Kode Program :_____________

Nomor Perjanjian :_____________ Nama CMO :_____________
1. DATA PRIBADI :
Nama Lengkap Pemohon :………………………………………………….
Nomor Kartu Tanda Penduduk :………………………………………………….
Alamat Tinggal Sekarang :………………………………………………….
Kelurahan Kecamatan :………………………………………………….
Kota /Propinsi :………………………………………………….
Kode pos :………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir :………………………………………………….
Jenis Kelamin :………………………………………………….
Status Pernikahan :………………………………………………….
Jumlah Tanggungan :………………………………………………….
Status Rumah :………………………………………………….
Lama Menetap Sejak :………………………………………………….
Pendidikan Terakhir :………………………………………………….
Nama Gadis Ibu Kandung :………………………………………………….
Telepon Rumah/Handpone :………………………………………………….
NPWP :………………………………………………….
Alamat Email :………………………………………………….
2. KELUARGA DEKAT TIDAK SERUMAH YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM

KEADAAN DARURAT :
Nama Lengkap :………………………………………………….

Nomor Kartu Tanda Penduduk :………………………………………………….
Alamat Tinggal Sekarang :………………………………………………….
Kota /Propinsi :………………………………………………….
Kode pos :………………………………………………….
Hubungan :………………………………………………….
1
Telepon Rumah/Handpone :………………………………………………….
Telepon Kantor/tempat usaha :………………………………………………….
3. DATA PEKERJAAN
Nama Perusahaan :………………………………………………….
Alamat Perusahaan :………………………………………………….
Kota /Propinsi :………………………………………………….
Kode pos :………………………………………………….
Telepon Kantor :………………………………………………….
Jenis Pekerjaan :………………………………………………….
Status Kepegawaian Jabatan :………………………………………………….
Bekerja Sejak :………………………………………………….
Penghasilan Tetap :………………………………………………….
Penghasilan Tambahan :………………………………………………….
Total Penghasilan :………………………………………………….

Sumber Penghasilan Lainya :………………………………………………….
Jabatan Suami/Istri :………………………………………………….
4. PEMESANAN JENIS KENDARAAN DAN PEMBIAYAAN :

Jenis Kendaraan :………………………………………………….
Merk Kendaraan :………………………………………………….
Type Kendaraan :………………………………………………….
Tahun Pembuatan :………………………………………………….
Warna Kendaraan :………………………………………………….
Harga OTR Kendaraan :………………………………………………….
Jumlah Deposit :………………………………………………….
Biaya Administrasi :………………………………………………….
Total Setor Pertama :………………………………………………….
Biaya Hak Guna Pakai/Tahun :………………………………………………….
2
5. LAMPIRAN PERSYARATAN
Photo copy KTP Suami/Istri : Satu rangkap
Photo copy Surat Nikah : Satu rangkap
Photo copy Kartu Keluarga : Satu rangkap
Rekening Koran : 3 bulan terakhir
Photo copy Rekening Listrik : 3 bulan terakhir
Photo copy SPPT Rumah : terakhir
Slip Gaji : 3 bulan terakhir
Surat Keterangan Usaha : dikeluarkan keluarkan setempat
PERSETUJUAN
Saya menyatakan bahwa semua informasi dalam formulir ini lengkap dan benar. Informasi ini
diberikan untuk tujuan permohonan Hak Guna Pakai Produktif dan dengan ini saya memberikan
kuasa dan mengijinkan pihak KOPERASI MUSLIM INDONESIA (KMI) untuk memeriksa
kebenaran informasi tersebut diatas dari sumber manapun dengan cara yang dianggap Iayak
oleh KOPERASI MUSLIM INDONESIA (KMI).
Tanda tangan dibawah ini berarti saya setuju dengan syarat dan kondisi pada pemberi Hak Guna
pakai Produktif ini, KOPERASI MUSLIM INDONESIA (KMI). Mempunyai hak untuk menolak
dan menerima permohonan saya.
Bandung____________________2__
PEMOHON DIKETAHUI OLEH DISAKSIKAN OLEH
……………………………. ……………………………. …………………………….

Konsumen Suami/Istri CM000……

Form Permohonan HGP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Permohonan HGP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

APLIKASI PERMOHONAN HAK GUNA PAKAI PRODUKTIF

Status Pelanggan :_ Kode Program :_

2. KELUARGA DEKAT TIDAK SERUMAH YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM

Nama Lengkap :………………………………………………….

Total Penghasilan :………………………………………………….

4. PEMESANAN JENIS KENDARAAN DAN PEMBIAYAAN :

PEMOHON DIKETAHUI OLEH DISAKSIKAN OLEH

……………………………. ……………………………. …………………………….

Anda mungkin juga menyukai