FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
Nomor Identitas (KTP/SIM) : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Nomor Telepon : …………………………………………………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri /selaku kuasa :

Nama : …………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
Nomor Identitas (KTP/SIM) : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Nomor Telepon : …………………………………………………………………..
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : ………………… Tanggal ……………………………..

Dengan ini mengajukan:

Pendaftaran Konversi/Penegasan Hak/Pengakuan Hak/Pemberian Hak *

Atas bidang tanah:
Terletak di : …………………...................... RT. 0.....
Kelurahan/Desa : …………………......................
Kecamatan : …………………......................
Kabupaten/Kota : Tabalong

Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan:

KTP
1. ………………………………………………………………………………………………………
KK
2. ………………………………………………………………………………………………………
SPPFBT
3. ………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………
6. ………………………………………………………………………………………………………
7. ……………………………………………………………………………………………………...
8. ………………………………………………………………………………………………………

Hormat Kami,

(………………………………………)