SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI PERATURAN
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini Orang tua/ Wali Peserta Didik :

Nama

: ...

NIK

: ...

Pekerjaan

: ...

Alamat Rumah

: ...
...

No. Telpon

: No. Hp. :

Orangtua/ Wali murid dari

: ...

Nomer Pendaftaran

: ...

Dengan ini menyatakan bahwa,

1. Saya akan menghormati dan mematuhi peraturan yang berlaku di Sekolah Dasar
Sumbangsih Grogol.
2. Dengan tanpa alasan apapun sanggup menanggung seluruh biaya pendidikan bagi
peserta didik diatas selama pendidikan sesuai dengan peraturan yang berlaku di
Sekolah Dasar Sumbangsih Grogol.
3. Dengan kesadaran dan pertimbangan matang tidak akan mengajukan mutasi bagi
peserta didik kami sampai kegiatan belajar mengajar kelas I (satu) pada semester 1
selesai.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan pengertian bersedia
menerima tindakan Administratif dan Akademis untuk Peserta didik yang bersangkutan
apabila saya tidak memenuhi pernyataan tersebut.

Jakarta, .. 20 .

Materai 6.000,-

_______________________________
( Nama Jelas )