2-C 1. Daftar Peserta Didik No. Induk : ……………………………………………………..………………... NISN : ……………………………………………………..………………... Nama Peserta Didik : ……………………………………………………..………………... Nama Panggilan : ……………………………………………………..………………... Jenis Kelamin : ……………………………………………………..………………... Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………..………………... Alamat : ……………………………………………………..………………... ……………………………………………………..………………... No. Telepon / HP : ……………………………………………………..………………... Sekolah Sebelumnya : ……………………………………………………..………………...
2. Keterangan Keadaan Keluarga Peserta Didik
Jarak Ke Sekolah : ……………………………………………………..………………... Tinggal Dengan : ……………………………………………………..………………... Anak Nomor Ke : ……………………………………………………..………………... Banyaknya Saudara : ……………………………………………………..………………... Bahasa Sehari – hari : ……………………………………………………..………………... Agama : ……………………………………………………..………………... Keadaan Sosial Ekonomi : ……………………………………………………..………………... Situasi Belajar di Rumah : ……………………………………………………..………………... Catatan : ……………………………………………………..………………... ……………………………………………………..………………...
3. Keterangan tentang Orang Tua / Wali Peserta Didik
Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………………………..………………... Umur / Tanggal Lahir : ……………………………………………………..………………... Hubungan Keluarga : ……………………………………………………..………………... Agama : ……………………………………………………..………………... Pendidikan Tertinggi : ……………………………………………………..………………... Pekerjaan : ……………………………………………………..………………... Alamat : ……………………………………………………..………………...
4. Keterangan Tentang Keadaan Kesehatan Fisik Peserta Didik
Berat Badan (dalam Kg) : …………… Kg Tinggi Badan (dalam Cm) : …………… Cm Lingkar Kepala (dalam Cm) : …………… Cm Golongan Darah : ……………………………………………………..………………... Cacat Tubuh : ……………………………………………………..………………... Pernah Sakit Keras : ……………………………………………………..………………... Kegemaran (Hobby) : ……………………………………………………..………………...
Catatan : Diisi Sesuai Akte Kelahiran dan Lampirkan Akte Kelahiran dan Kartu Keluarga