Nama : ……………………………………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Nomor Handphone / WA : ……………………………………………………………………………………………….
Nama : ……………………………………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Asal Sekolah : ……………………………………………………………………………………………….
Kelas : ……………………………………………………………………………………………….
Nomor Handphone / WA : ……………………………………………………………………………………………….
Berdasarkan Surat Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata Kabupaten Tangerang Nomor :
426 / …………/ Disporabudpar/2019, tentang Pendaftaran Seleksi Calon Paskibraka Kabupaten
Tangerang, Provinsi Banten dan Nasional Tahun 2019.
Dengan ini MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN* nama tersebut diatas untuk mengikuti kegiatan
Seleksi Calon Paskibraka Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten, dan Nasional tahun 2019 sesuai dengan
aturan yang telah dibuat oleh Panitia Pelaksana.
Demikian surat izin ini kami buat dengan sebenar-benarnya, agar dipergunakan sebagai mestinya. Atas
perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
………………………….., ……………………2019
Menyetujui,
Orang Tua / Wali* Calon Peserta
MATERAI 6000
(……………………………………………………….) (……………………………………………………….)
Catatan :