SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nomor Pendaftaran

: .. (Di isi panitia)

Nama Siswa

: ..

Asal SD/MI

: ..

Nama Orangtua/Wali Murid :

Pekerjaan

: ..

Alamat Rumah

: ..

Nomor HP/Telepon

: ..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Bersedia mengikuti dan mematuhi teta tertib seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) tahun
pelajaran 2012/2013 di SMP Negeri 1.
2. Bersedia mengikuti dan mematuhi program Akselerasi di SMP Negeri 1 Madiun (khusus yang
mengikuti program Akselerasi).
3. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggungjawab dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui
Orang Tua/Wali Murid,

Madiun, Mei 2012

Yang Menyatakan Pendaftar/Siswa,

..
..