FORMULIR KOMPLAIN / SARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan ; ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
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No. Telp/HP : ………………………………………………………………………………

bersama ini disampaikan saran/keluhan kami mengenai pelayanan RSIA Setya Bhakti,
tentang hal-hal yang dialami oleh kami sendiri/keluarga dari pasien :

Nama : ………………………………………………………………………
Dirawat/berobat di Poliklinik : ………………………………………………………………………
Mengenai/Hal : ………………………………………………………………………

Kronologis keluhan :
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Saran/harapan :
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Jakarta, …………………
Hormat Kami,

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 FORMULIR PERTANYAAN

Nama : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Pekerjaan ; …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
No. Telp/HP : …………………………………………………………..
Keterangan lain (*) : ….............................................................................

Mengajukan pertanyaan sebagai berikut :

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Jakarta, …………………
Hormat Kami,

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 Rahasia Jabatan dipegang penuh

(*) Pasien/Keluarga Pasien/Pelanggan