SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………
2. Umur : …………………………………………………………………
3. No. KTP/SIM : …………………………………………………………………
4. Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………………………………………

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini menerangkan dan memberi kuasa kepada :

1. Nama : …………………………………………………………………
2. Umur : …………………………………………………………………
3. No. KTP/SIM : …………………………………………………………………
4. Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………………………………………

Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

-------------------------------------KUASA
KHUSUS----------------------------------

Untuk mengurus penggantian Nomor Kartu Perdana Kartu As dengan

nomor ponsel ………………………………………… di gerai Telkomsel/Grapari.

Penerima Kuasa dapat melakukan tindakan-tindakan lainnya yang

penting dan berguna untuk kepentingan Penggantian Nomor Kartu
Perdana dan melakukan hal-hal yang selayaknya dilakukan oleh seorang
Penerima Kuasa sesuai peraturan perundang-undangan.

Surat Kuasa ini diberikan dengan hak subsitusi baik sebagian maupun
seluruhnya.

…………………………………

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

………………………………… …………………………………