Cortella MS Futsal

Academy
MUARASANDING Telp. 081 214 874 502 / 085 322 066 363

FORMULIR PENDAFTARAN CORTELLA MS FUTSAL ACADEMY

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………

 Alamat Lengkap :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Pekerjaan : ………………………………………………..
 No. Telp / HP : …………………………………………………

Adalah Orang Tua / Wali dari :

Pas Foto
 Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………….
 Nama Panggilan : ………………………………………………...
 Jenis Kelamin : ………………………………………………….
 Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….. Usia : ………………
 Alamat Lengkap :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Sekolah : ………………………………………………………………………….... Kelas : ………………..
 No. Telp / HP : ……………………………………………………

Dengan ini ( Mengizinkan / Tidak Mengizinkan )* Putra kami untuk mengikuti Latihan FUTSAL di
Cortella MS Futsal Academy. Putra/i kami akan mengikuti dan mematuhi seluruh ketentuan dan tata
tertib untuk kebaikan bersama.
………….………………., ……/………/ 20……

o
Ketua IRM (Ikatan Remaja Masjid )
Pendaftaran Rp.150.000.- + Jersey Latihan
Orang Tua / Wali,

o Iuran PERLATIHAN Rp.10.000,-

( ………………………………………………… )

*coret yang tidak perlu

KWITANSI PEMBAYARAN CORTELLA MS FUTSAL ACADEMY

Telah Terima Dari : ……………………………………………………………………………..…………………………………

Sebesar : Rp. ……………………………………………………………………….…………………………………

Untuk Pembayaran : ……………………………………………………………………………..…………………………………

……………………………………………………………………………..…………………………………

CMSFA, ………………….., ………./………/ 20………

Yang Menerima,

( …………………….………………..)