(KODRAT)
AA BOXER SATUAN LATIHAN SMAN 3 BANJAR
Jln. K,H.MUSTOFA NO 117 KOTA BANJAR CP: KG. UPIT (081323995117)
BOX !!!
Dengan ini saya mohon dapat diterima menjadi anggota Perguruan Tarung Derajat (Boxer). Untuk itu saya sanggup
memenuhi persyaratan yang ditentukan serta akan menaati segala peraturan yang ada dalam lingkungan Perguruan
Tarung Derajat.
I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Nama Panggilan :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Lengkap :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………..No. Telp./HP………………………………………............................
Pekerjaan/Sekolah :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Agama :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Golongan Darah :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hobi Olahraga :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nama Orangtua/Wali :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan Orangtua/Wali :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pernah Mengikuti Beladiri
Pernah Sakit Berat :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III. PERSYARATAN
1. Melampirkan fotokopi KTP/KTM/Kartu Pelajar.
2. Pas foto warna terakhir 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar.
3. Melunasi uang pendaftaran Rp20.000,00.
4. Melunasi uang pakaian latihan.
5. Melunasi uang iuran Rp20.000,00.
6. Dibawah usia 17 (tujuh belas) tahun harus menyerahkan surat izin dari orangtua/wali.
Banda Aceh,..............................201
TTD Pelatih Satlat TTD Calon Anggota
(…...............................) (…..............................)
AKU RAMAH BUKAN BERARTI TAKUT – AKU TUNDUK BUKAN BERARTI TAKLUK