PERGURUAN PENCAK SILAT

NAGA HIJAU INDONESIA

CABANG BANJAR
Sekretariat : Jl Perwira Komplek Darusalam Martapura Kab Banjar

BIODATA PENDAFTARAN

NAMA LENGKAP :………………………………………………………………………………………

TEMPAT/TGL LAHIR : ………………………………………………………………………………………

PAS PHOTO
JENIS KELAMIN : ………………………………………………………………………………………
3X4
AGAMA : ………………………………………………………………………………………

PENDIDIKAN : ……………………………………………………………………………………………………..........

SEKOLAH PEKERJAAN : …………………………………………………………………………………………………………….

ALAMAT LENGKAP : ……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….........

BERAT /TINGGI BANDAN : ……………………………………………KG /……………………………………………......CM

RIWAYAT PENYAKIT :……………………………………………………………………………………………………………

NO. TELP / HP :……………………………………………………………………………………………………………

PERNAH MENGIKUTI BELADIRI : PERNAH / BELUM* ) (…………………………………………………………..)

NAMA ORANG TUA / WALI :……………………………………………………………………………………………………………

ALAMAT ORANG TUA / WALI :…………………………………………………………………………………………………………….

NO. TELP/HP :……………………………………………………………………………………………………………..

MARTAPURA, ……………………..20..

MENGETAHUI, PEMOHON
ORANG TUA/ WALI

(………………………..……..) (…………………………………….)
 PERGURUAN PENCAK SILAT
NAGA HIJAU INDONESIA
CABANG BANJAR
Sekretariat : Jl Perwira Komplek Darusalam Martapura Kab Banjar

SURAT PERNYATAAN CALON PESILAT

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini, Calon Pesilat Perguruan

Seni Beladiri Silat Naga Hijau Cabang Banjar, Dengan Ini Menyatakan
Keinginan Diri Saya Untuk Belajar Seni Bela Diri Pencak Silat Naga Hijau,
Dan Untuk Itu Saya Menyatakan Dengan Sungguh- Sungguh :

1. Mematuhi dan mentaati peraturan / tata tertib yang ada dan berlaku di
perguruan seni bela diri silat naga hijau
2. Berlatih dan mempelajari seni bela diri yang diajarkan dan sanggup
mengemban tugas –tugas yang kelak diberikan
3. Tidak akan mengajarkan ilmu seni bela diri pencak silat yang saya
kuasai pada orang lain sebbelum mendapatkan izin dari pengurusan
perguruan dan tidak menyalahgunakan ilmu yang dimiliki
4. Sanggup untuk membayar iuran anggota dan pembayaran lainnya yang
ditetapkan oleh pengurus perguruan
5. Bahwa apabila terbukti saya melanggar isi surat pernyataan ini, maka
saya bersedia menerima sanksi yang diberlakukan di perguruan silat
ini.
Demikian Surat Pernyataan Ini Saya Sampaikan Dan Ditandatangi Dalam
Keadaan Sabar Tanpan Paksaan Dari Pihak Manapun.
Martapura,……………20..
Mengetahui, Yang Membuat Pernytaan
Orang Tua/Wali
(………………………………..) (………………………………..)