Nomor :
/kf-
/SK-SHT/
SIP
Jabatan
: Dokter Umum di Apotek Kimia Farma, Jl. LA. Sucipto 116 Malang
Usia
: ...tahun
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Telah diperiksa kesehatannya atas Permintaan sendiri dan akan digunakan untuk keperluan :
..
Menurut pemeriksaan kami pada tanggal
: .
untuk kepentingan
dimaksud diatas.
Catatan :
Tinggi Badan
cm
Berat Badan
Kg
Penglihatan
Pendengaran
Golongan darah
Tekanan Darah
mmHg
Malang,
, 2011