Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :

/kf-

/SK-SHT/

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama

SIP

Jabatan

: Dokter Umum di Apotek Kimia Farma, Jl. LA. Sucipto 116 Malang

Menerangkan yang tersebut di bawah ini :


Nama

Usia

: ...tahun

Jenis Kelamin

: Laki Laki / Perempuan

Pekerjaan

Alamat

Telah diperiksa kesehatannya atas Permintaan sendiri dan akan digunakan untuk keperluan :
..
Menurut pemeriksaan kami pada tanggal

: .

Ternyata kesehatan jasmaninya dalam keadaan BAIK / TIDAK BAIK

untuk kepentingan

dimaksud diatas.
Catatan :
Tinggi Badan

cm

Berat Badan

Kg

Penglihatan

Pendengaran

Golongan darah

Tekanan Darah

mmHg

Malang,

, 2011

Dokter yang memeriksa,

Anda mungkin juga menyukai