FORMULIR PENDAFTARAN DOKTER MUDA PERIODE 20

(Untuk pendaftaran di FK UMS)

TEMPEL DI SINI.
FOTO
BACKGROUND
BIRU
3X4

1.

IDENTITAS CALON DOKTER MUDA

Nama (Ijazah SMA) :

..
NIM S1
:
..
Jenis Kelamin : ..
Tempat Lahir
:
..
Tanggal Lahir : ..
Agama
: ..
Nomer HP/Telp 1
:
..
Nomer HP/Telp 2
:
..
Nama SMA
:
..

Kota/Kab SMA
:
..

Jurusan SMA :
..
Email
:
..
IPK S1
: ..
Alamat (sesuai KTP) :
..

Kelurahan
:
..

Kecamatan :
..

Kabupaten
:
..

Propinsi
:
..

Kode Pos
:
2.

..
IDENTITAS ORANG TUA

Formulir Pendaftaran Dokter Muda FK UMS

 Nama Ayah

..
Nama Ibu
:
..
Nomer HP/Telp
:
..
Alamat
: ..

Kelurahan
:
..

Kecamatan :
..

Kabupaten
:
..

Propinsi
:
..

Kode Pos
:
..
Gaji
:
<3 juta
3-5 juta
5-10 juta
3.

>10 juta

IDENTITAS WALI ORANG TUA

Nama Wali

..
Nomer HP/Telp
:
..
Alamat
: ..

Kelurahan
:
..

Kecamatan :
..

Kabupaten
:
..

Propinsi
:
..

Kode Pos
:
..
Bersama ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian data serta lampiran dalam
formulir ini adalah benar dan dapat saya pertanggungjawabkan serta saya mengajukan diri
untuk mengikuti Program Kepaniteraan Klinik FK UMS dengan melampirkan persyaratan
sebagai berikut :
NO

PERSYARATAN

JUMLAH

SKL S1 Asli / Fotokopi yang

dilegalisir oleh Kaprodi S1

Fotokopi Surat Keterangan Bebas

Skills Lab yang telah dilegalisir
oleh. Ka. Skills Lab

Fotokopi Surat Keterangan Bebas

Formulir Pendaftaran Dokter Muda FK UMS

CENTANG
JIKA ADA

KETERANGAN

Skripsi FK UMS yang dilegalisir

oleh Ka. Perpustakaan FK UMS
4

Fotokopi Surat Keterangan Bebas

Skripsi dari Perpustakaan UMS
yang telah dilegalisir oleh Ka.
Perpustakaan UMS

Fotokopi Bukti Pembayaran SPP

Kepaniteraan Klinik Cicilan ke 1

Pas foto berwarna (background

BIRU-dop, jangan gilap/glossy,
muslimah berjilbab, ukuran 3x4
dan 4x6)

@
ukuran :
4

Fotokopi KTP

Fotokopi Ijazah SMA

1
Surakarta,
Pendaftar,

______________________________________

SURAT KETERANGAN BEBAS SKILLS LAB

Assalaamualaikum Wr Wb
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: dr. Flora Ramona S. P., M. Kes, Sp. KK, Dipl. STD-HIV

NIK

: 1540

Jabatan

: Kepala Skills Lab FK UMS

menerangkan bahwa mahasiswa FK UMS berikut :

Nama

: .

NIM

: .

dinyatakan telah BEBAS dari tanggungan di Skills Lab FK UMS.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wassalaamualaikum Wr Wb

Surakarta,
Kepala Skills Lab,
Formulir Pendaftaran Dokter Muda FK UMS

dr. Flora Ramona S. P., M. Kes, Sp. KK, Dipl. STD-HIV

FORMULIR PENDAFTARAN DOKTER MUDA PERIODE 20

(Untuk pendaftaran di One Day Service UMS)
A. DATA PENDAFTAR DOKTER MUDA
1.

Nama (Ijazah SMA)

..
2.
Tempat Lahir
:
..
3.
Tanggal Lahir
:
..
4.
Alamat (sesuai KTP) :
..
5.
Nomer HP
:
..
6.
Jenis Kelamin
:
..
7.
NIM S1
:

..
8.
Data Orang Tua
Nama Ayah
: ..
Nama Ibu
: ..
9.
Data Sekolah SMA
Nama SMA
: ..
Kabupaten SMA
: ..
Propinsi SMA
: ..

B. SYARAT YANG WAJIB DILAMPIRKAN DALAM FORMULIR INI :

NO
1

SYARAT
Fotokopi KTP

Formulir Pendaftaran Dokter Muda FK UMS

JUMLAH

CEK

6 lembar
4

Foto Berwarna 2x3 (background BIRU)

2 lembar

Foto Hitam Putih 2x3

2 lembar

Foto Berwarna 4x6 (background BIRU)

4 lembar

Fotokopi Ijazah SMA

1 lembar

Fotokopi Slip Cicilan ke 1 SPP Kepaniteraan

Klinik

1 lembar

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian data serta lampiran dalam formulir ini
adalah benar dan dapat saya pertanggungjawabkan.
Surakarta,
Pendaftar,

_________________________________

Formulir Pendaftaran Dokter Muda FK UMS