FORM KEP MEDIKAL BEDAH

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl / jam MRS : .
Ruang
: .
No. Register : .
Dx. Medis
: .
Tgl. Pengkajian :..
A. IDENTITAS KLIEN
Nama
: ...
Umur
: ...
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Suku / Bangsa
:
Bahasa
:. ..
Pendidikan:
Nama
Pekerjaan
:
Status
:
Alamat
:

Suami / Istri / Orang tua :

Nama
:...
Pekerjaan :..
Alamat :...
Penanggung jawab :
:..
Alamat :..

B. KELUHAN UTAMA
...
...
...
...
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
...
...
...
...
...
...
Upaya yang telah dilakukan :.
...
Terapi yang telah diberikan :.
...
...
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
...
...
...
..
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
...
...
Dok Prodi S1 Kep
FIKes UNMUH Jember

FORM KEP MEDIKAL BEDAH

...
...
Genogram :

F. Keadaan Lingkungan Yang Mempengaruhi Timbulnya Penyakit

...
...
...
G. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
...
...
...
2. Pola nutrisi dan metabolisme
...
...
...
...
...
...
...
3. Pola eliminasi
...
...
...
...
...
...
...
4. Pola aktifitas
...
...
...
...
...
...
...
5. Pola istirahat tidur
...
...
...
...
...
Dok Prodi S1 Kep
FIKes UNMUH Jember

FORM KEP MEDIKAL BEDAH

...
...
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
...
...
...
...
...
...
...
7. Pola konsep diri
...
...
...
...
...
...
...
8. Pola hubungan peran
...
...
...
...
...
...
9. Pola fungsi seksual seksualitas
...
...
...
...
...
...
10. Pola mekanisme koping
...
...
...
...
...
...
11. Pola nilai dan kepercayaan
...
...
...
...

H. STATUS MENTAL ( PSIKOLOGIS)

...
...
...
...
...
...
I. PEMERIKSAAN FISIK
Dok Prodi S1 Kep
FIKes UNMUH Jember

FORM KEP MEDIKAL BEDAH

1. Status kesehatan umum

Keadaan / penampilan umum :
Kesadaran
:.
BB sebelum sakit :.
BB saat ini
:.
BB ideal
:.
Perkembangan BB :..
Tanda tanda Vital :
TD
: mmHg
N
: x/mnt

GCS :
TB
: ...

Suhu
RR

:.. C
: ... x/mnt

2. Kepala
.
.
.
.
.
.
.
.
3. Leher
.
.
4. Thorax (dada)
.
.
.
.
.
.
.
.
5. Abdomen
.
.
.
.
.
.
.
6. Tulang belakang
.
.
.
7. Ekstrimitas
.
.
.
.
.

Dok Prodi S1 Kep

FIKes UNMUH Jember

FORM KEP MEDIKAL BEDAH

.
.
.
.
.
.
8. Genetalia dan anus
.
.
.
.
.
.
9. Pemeriksaan neurologis
.
.
.
.
.
.
J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
.
.
.
.
.
.
.
2. Radiologi
.
.
.
.
.
.

K. TERAPI
1. Oral
.
.
.
.
2. Parenteral
.
.
.
.
.

Dok Prodi S1 Kep

FIKes UNMUH Jember

FORM KEP MEDIKAL BEDAH

3. Lain-lain
.
.
.

.,
Mahasiswa,

______________________
NIM : .

Dok Prodi S1 Kep

FIKes UNMUH Jember