:
:
:
:
.
.
Laki / Perempuan
.
.
Tgl.MRS
No.RMK
Suku
Dx.Medis
:
:
:
:
.
.
.
.
.
Keluhan
...
...
...
Riwayat Penyakit Sekarang
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Riwayat Penyakit Dahulu
...
...
...
...
...
Riwayat Penyakit Keluarga
...
...
...
Hasil Pengkajian Saat ini
Planning
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Evaluasi
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Paraf