DRM 31.a
RUMKITAL Dr. RAMELAN
No. RM :
RESUME POLIKLINIK
( SUMMARY LIST )
Nama Pasien : ......................................... ; Tanggal Lahir / Umur
Alamat
No
: ................................... L / P;
Agama : ..........................................
: ...............................................................................................................................
Tanggal
Kunjunga
n
Diagnosa
Poliklinik /
Tindakan
ICD X /
ICD IX
7 Maret
2014
Sinusitis
J32.9
Nama Jelas
&
Tanda
tangan
DPJP
dr. Heri
Kabullah,Sp.TH
T
No
Tanggal
Kunjunga
n
Diagnosa
Poliklinik /
Tindakan
ICD X /
ICD IX
Nama Jelas
&
Tanda
tangan
DPJP