Anda di halaman 1dari 3

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

DRM 31.a
RUMKITAL Dr. RAMELAN

No. RM :

RESUME POLIKLINIK
( SUMMARY LIST )
Nama Pasien : ......................................... ; Tanggal Lahir / Umur
Alamat

No

: ................................... L / P;

Agama : ..........................................

: ...............................................................................................................................
Tanggal
Kunjunga
n

Diagnosa
Poliklinik /
Tindakan

ICD X /
ICD IX

7 Maret
2014

Sinusitis

J32.9

Jenis Pemeriksaan / Riwayat : Alergi, Operasi, Rawat Inap / Obat

Ro Waters / Bulu binatang / Concotomy / pernah RI 1x / Rhinofed, Medixon, Calc Tab.

Nama Jelas
&
Tanda
tangan
DPJP
dr. Heri
Kabullah,Sp.TH
T

No

Tanggal
Kunjunga
n

Diagnosa
Poliklinik /
Tindakan

ICD X /
ICD IX

Jenis Pemeriksaan / Riwayat : Alergi, Operasi, Rawat Inap / Obat

Nama Jelas
&
Tanda
tangan
DPJP

Anda mungkin juga menyukai