RUMAH SAKIT UMUM

PRIMA HUSADA
Jl Letjend Suprapto No. 3 Kepuh Kiriman Waru – Sidoarjo
Telp ( 031) 8672303 – 8677765 E-mail : rsuprimahusada@gmail.com

FORMULIR LAPORAN JAWABAN PENGADUAN/KELUHAN PASIEN

1. Identitas Pengadu/ Mengajukan Keluhan

Nama : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Tanggal Pengaduan : ……………………………………………………………
Hubungan dengan Pasien : ……………………………………………………………
Resume Isi Pengaduan : ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Identitas Pasien
Nama : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Usia : ……………………………………………………………
No RM : ……………………………………………………………
3. Kajian Kepala Instalasi
a. Kebenaran/fakta materi yang diadukan : ………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Faktor yang berpengaruh : …………………………………………..
……………………………………………………………………………………
c. Saran: …………………………………………..
……………………………………………………………………………………
4. Kajian Tim Pelayanan Informasi Publik dan Pengaduan Masyarakat
a. Kebenaran dari isi materi yang diadukan : ……………………………………..
……………………………………………………………………………………
b. Faktor yang berpengaruh : ……………………………………..
……………………………………………………………………………………
c. Saran Tim dan yang disepakati pasien/keluarga: .
……………………………………..
…………………………………………………………………………………..
5. Keputusan Direktur : ……………………………………..
………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Pemberi Persetujuan Sidoarjo,
Direktur RSU Prima Husada

(………………………) dr. Zaiful Amri Santoso, MM