RUMAH SAKIT UMUM

PRIMA HUSADA
Jl Letjend Suprapto No. 3 Kepuh Kiriman Waru –
Sidoarjo
Telp ( 031) 8672303 – 8677765 E-mail
:rsuprimahusada@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PRIMA HUSADA
NOMOR : /DIR-RSUPH/I/2019

TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA KERJA IPSRS
RSU PRIMA HUSADA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PRIMA HUSADA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pengelolaan dan pengembangan RSU Prima

Husada secara efektif dan efisien dan untuk menjamin tersedianya
pelayanan rumah sakit yang bermutu dan dapat terus berkembang di era
globalisasi perlu diupayakan pemenuhan Standar Rumah Sakit Khusus
dengan menetapkan dan menyempurnakan IPSRS
b. Bahwa IPSRS mempunyai peran dan fungsi yang sangat penting untuk
memenuhi harapan masyarakat untuk memperoleh pelayanan tindakan
operasi yang mampu melaksanakan pelayanan bedah
c. Bahwa untuk melaksanakan butir a dan b di atas maka perlu segera
ditetapkan struktur organisasi, tugas pokok fungsi dan wewenang
Instalasi GiziRumah Sakit Umum Prima Husada dengan keputusan
Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 147/Menkes/ Per/I/2010 tentang
Perizinan Rumah Sakit.
 4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws ).
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1204/MENKES/SK/X/2004
tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
6. Keputusan Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Pemerintah Kabupaten Sidoarjo Nomor 440/07/RS/438.5.15/2018
tanggal 10 Desember 2018 tentang izin operasional Rumah Sakit
7. Surat Keputusan Direktur Utama PT Sumiati Prima Husada Nomor :
02/SK/PT SUMIATI PH/I/2019 tentang Struktur Organisasi dan Tata
Kerja Rumah Sakit Umum Prima Husada 2019

M EMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU PRIMA HUSADA

TENTANG PEMBENTUKAN STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA
KERJA IPSRS RSU PRIMA HUSADA SEBAGAIMANA TERSEBUT
DALAM LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN INI

Kedua : Pembentukan Struktur Organisasi dan Tata Kerja IPSRS RSU Prima Husada
dimaksud dalam diktum pertama keputusan ini, untuk digunakan sebagai
acuan dan pedoman dalam penyusunan program dan pengelolaan
pengembangan IPSRS RSU Prima Husada.

Ketiga : Struktur Organisasi, Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab IPSRS
Rumah Sakit Umum Prima Husada adalah sebagaimana tercantum dalam
Keputusan Direktur Utama PT Sumiati Prima Husada No : /SK/DIRUTPT-
SPH/I/2019
Keempat : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan
diadakan perubahan atau perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 18 Januari 2019
Direktur
RSU Prima Husada

dr. Zaiful Amri Santoso, MM

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Dirut PT Sumiati Prima Husada.
 Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSU Prima
Husada
Nomor : 003.3/SK/DIR-RSUPH/I/2019
Tentang : Struktur Organisasi dan Tata Kerja IPSRS
RSU Prima Husada Tahun 2019

BAB I

KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan :
1. Rumah Sakit Umum yang selanjutnya disingkat RSU adalah Rumah Sakit Umum Prima
Husada.
2. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Prima Husada.
3. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan yang diberikan kepada pemakai jasa RSU Prima
Husada dalam bentuk rawat jalan, rawat inap, pelayanan rujukan gawat darurat dan
pemeriksaan penunjang diagnostik.
4. IPSRS adalah instalasi pelaksana yang bertugas dan bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan pelayanan kesehatan perorangan melalui pemenuhan nutrisi di RSU Prima
Husada.

BAB II

KEDUDUKAN, TUGAS, DAN FUNGSI

Pasal 2

1. IPSRS adalah instalasi pelaksana pelayanan kesehatan melalui pembedahan dan

bertanggung jawab kepada Direktur
2. IPSRS mempunyai tugas pokok : adalah merencanakan, melaksanakan dan evaluasi
pelayanan gizi dan penyediaan fasilitas konseling kebutuhan gizi
3. Untuk melaksanakan tugas pokok seperti tersebut dalam ayat 2 pasal 2 diatas Instalasi
gizi melaksanakan fungsi perencanaan, pelaksanaan pelayanan sesuai standar , prosedur
tetap, pemantauan penderita, koordinasi, pencatatan, pelaporan dan evaluasi
 BAB III

SUSUNAN ORGANISASI

Pasal 3

Susunan Organisasi IPSRS RSU Prima Husada terdiri dari :

a. Kepala IPSRS
b. Koordinasi Pemeliharaan sarana, fasilitas & sanitasi RS
c. Koordinasi Pemeliharaan peralatan kesehatan RS
Pasal 4

Bagan Struktur Organisasi IPSRS RSU Prima Husada adalah sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan merupakan bagian tak terpisahkan dari Surat Keputusan Direktur ini.

BAB IV

URAIAN TUGAS DAN WEWENANG PEJABAT DAN PARA PELAKSANA

Pasal 5
1. KEPALA IPSRS
a. Nama Jabatan
Kepala IPSRS RSU Prima Husada
b. Kedudukan dalam Organisasi :
1) Bertanggung jawab kepada : Direktur, yang secara operasional kepada Kepala
Bidang Pelayanan Penunjang Medik
2) Membawahi :
a. Pemeliharaan sarana, fasilitas & sanitasi RS
b. Pemeliharaan peralatan kesehatan RS
3) Koordinasi :
Semua Instalasi di RSU Prima Husada
c. Definisi
Seseorang yang bertanggung jawab dalam perencanaan, pengorganisasian
penggerakan, pengendalian dan evaluasi pelaksanaan pelayanan di IPSRS termasuk
keamanan oleh pihak ketiga
d. Tujuan
Perencanaan, pengorganisasian, penggerakkan, pengendalian, dan evaluasi
pelaksanaan operasional di IPSRS
e. Tugas Pokok
Memimpin pelaksanaan IPSRS dan bekerjasama dengan professional sebagai operator
serta instalasi lain terkait yang ditetapkan oleh Direktur.
f. Uraian Tugas
1) Merencanakan, melaksanakan dan mengendalikan kegiatan-kegiatan yang ada di
IPSRS, mengacu pada RKA yang telah disetujui
2) Menyusun RKA untuk IPSRS
3) Menyelenggarakan administrasi kegiatan dan membuat laporan kegiatan dari
bidang yang ditangani oleh koord.pemeliharaan sarana, fasilitas & sanitasi RS
4) Melakukan penilaian atas prestasi kerja staff secara berkala
5) Memantau pelaksanaan rencana kerja dan rencana anggaran serta melaporkan
kepada direktur
6) Mengkaji dan menyarankan perbaikan peralatan medis dan umum sesuai prosedur
yang berlaku
7) Mengembangkan hubungan kerjasama dengan bagian internal maupun eksternal
8) Mengevaluasi dan merekomendasikan jasa pihak ke tiga dalam hal ini keamanan
9) Mengendalikan biaya pemeliharaan peralatan medis, umum serta bangunan serta
mengklarifikasi dengan anggaran dan rencana kerja tahun berjalan
10) Membuat laporan kinerja IPSRS secara berkala
g. Wewenang
1) Meminta informasi dan petunjuk dari Direktur
2) Memberikan saran dan pertimbangan tentang pemeliharaan medis, umum, gedung
serta keamanan
3) Mengorganisasi, mengendalikan, memantau penggunaan fasilitas sarana
prasarana dan SDM
4) Mengevaluasi dan mengusulkan tentang kinerja pihak ketiga yang berhubungan
dengan pemeliharaan peralatan rumah sakit, bangunan
5) Memberikan pembinaan terhadap anggota IPSRS
6) Memberikan teguran/peringatan penghargaan kepada anggota sesuai prosedur
7) Menetapkan jadwal pemeliharaan sarana dan prasarana
 h. Kualifikasi Jabatan
1) Memiliki ijazah pendidikan DIII Kesehatan Lingkungan (STR,SIP), pelatihan /
workshop pengelolaan IPSRS.
2) Mampu memimpin instalasi dan mampu berkomunikasi dengan baik
3) Pegawai/IKS Rumah Sakit Umum Prima Husada.
4) Memahami dan menghayati visi, misi dan tujuan Rumah Sakit Umum Prima
Husada.
5) Memiliki kesehatan rohani dan jasmani.
i. Masa Jabatan
1) Selama 1 tahun dan dapat ditunjuk kembali sesuai dengan kebutuhan.
2) Dapat dilepaskan dari jabatan tersebut karena berbagai alasan :
 Alasan kesehatan.
 Keluar dari pekerjaan.
 Permintaan sendiri.
3) Pertimbangan khusus dari atasan langsung yang disetujui Direktur dan Dirut PT
Sumiati Prima Husada

2. KOORDINASI PEMELIHARAAN SARANA, FASILITAS & SANITASI RS

a. Nama Jabatan
Koordinasi Pelayanan Gizi di Instalasi Gizi
b. Kedudukan dalam Organisasi :
1. Bertanggung jawab kepada : Kepala Instalasi Gizi
2. Koordinasi :
Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Kamar Bersalin dan Neonatus, Instalasi Rawat
Inap
c. Definisi
Seorang pejabat yang diberi kewenangan dan bertanggung jawab atas melaksanakan
seluruh proses pengelolaan pelayanan gizi secara professional dan bermutu.
d. Tujuan
Penyelenggaraan pelayanan gizi sebagai dapat berjalan secara efektif dan efisien
sesuai kebijakan dan pedoman dari instansi yang berwenang serta dalam rangka
peningkatan mutu pelayanan kesehatan perorangan primer dan sekunder yang
berorientasi pada pasien serta menyeluruh
e. Tugas Pokok
Memimpin pengelolaan kegiatan pelayanan gizi di RSU Prima Husada
f. Uraian Tugas
1. Melakukan kegiatan sesuai dengan jabatan fungsionalnya
2. Membuat perencanaan kegiatan, anggaran dana, ketenagaan, fasilitas dan
pengawasan mutu gizi
3. Melakukan koordinasi, pengawasan dan melaksanakan asuhan gizi rawat inap
(pengkajian, perencanaan diet, pemberian diet, monitoring dan evaluasi gizi dan
edukasi gizi)
4. Melakukan koordinasi, pengawasan dan melaksanakan asuhan gizi rawat jalan
5. Membuat laporan kegiatan dan membantu memecahkan masalah yang timbul
sehubungan dengan kegiatan pelayanan gizi dan berperan serta dalam Panitia Tim
Mutu & Tim Keselamatan Pasien dan Staf.
6. Menghadiri rapat yang diadakan baik oleh Kepala Bidang Pelayanan Penunjang
Medik ,Direktur atau Panitia Tim Mutu & Tim Keselamatan Pasien dan Staf.
7. Membantu bimbingan, motivasi dan mengendalikan para pelaksana tugas dalam
penyelenggaraan pelayanan gizi
8. Menyampaikan laporan berkala sesuai ketentuan yang berlaku.
9. Melaksanakan penilaian terhadap upaya peningkatan pengetahuan dan
keterampilan di bidang pelayanan gizi
10. Melaksanakan tugas lain dari Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medik yang
berkaitan pengelolaan pelayanan gizi
g. Wewenang
1. Pengumpulan, pengolahan / analisa data / informasi untuk meningkatkan
pengelolaan pelayanan gizi di rumah sakit dan sumberdayanya
2. Usul perencanaan kebutuhan ketenagaan, anggaran, sarana dan prasarana kepada
Kepala. Instalasi Gizi sesuai dengan kebutuhan.
3. Mengusulkan rencana kegiatan, mengkoordinasikan dan mengatur jenis kegiatan
dan waktu pelayanan gizi yang akan diselenggarakan sesuai dengan kebutuhan.
4. Membantu pimpinan dan melaksanakan pelayanan di Instalasi Gizi serta
memberikan teladan dan memotivasi staf untuk kelancaran / keberhasilan tugas
pokoknya
 5. Ikut melaksanakan pertemuan berkala dengan pelaksana untuk memantau,
mengendalikan dan membahas hambatan / kesulitan yang dijumpai dan hasil yang
diperoleh.
6. Mengajukan permintaan rutin bahan makanan yang diperlukan dan
mempertanggung jawabkan pelaksanaan pemeliharaan peralatan di Instalasi Gizi
7. Membantu memecahkan masalah yang timbul sehubungan dengan kegiatan
pelayanan di Instalasi Gizi dan berperan serta dalam Panitia Tim Mutu & Tim
Keselamatan Pasien dan Staf.
8. Menghadiri rapat yang diadakan baik oleh Kepala Bidang Pelayanan Penunjang
Medik/Direktur atau Panitia Tim Mutu & Tim Keselamatan Pasien dan Staf.
9. Membantu bimbingan, motivasi dan mengendalikan para pelaksana tugas dalam
penyelenggaraan pelayanan pembedahan dan administrasi
10. Menyampaikan laporan berkala sesuai ketentuan yang berlaku dan melaksanakan
penilaian terhadap upaya peningkatan pengetahuan dan keterampilan di bidang
pelayanan pembedahan
h. Kualifikasi Jabatan
1. Memiliki ijazah pendidikan minimal D3 Ahli Gizi dan surat ijin (STR,SIK),
pelatihan / workshop pengelolaan pelayanan gizi
2. Mampu memimpin dan mampu berkomunikasi dengan baik
3. Pegawai/IKS Rumah Sakit Umum Prima Husada.
4. Memahami dan menghayati visi, misi dan tujuan Rumah Sakit Umum Prima
Husada.
5. Memiliki kesehatan rohani dan jasmani.
i. Masa Jabatan
1. Selama 3 tahun dan dapat ditunjuk kembali sesuai dengan kebutuhan.
2. Dapat dilepaskan dari jabatan tersebut karena berbagai alasan :
 Alasan kesehatan.
 Keluar dari pekerjaan.
 Permintaan sendiri.
3. Pertimbangan khusus dari atasan langsung yang disetujui Direktur dan Dirut PT
Sumiati Prima Husada

3. PENYELENGGARA MAKANAN
a. Nama Jabatan Fungsional:
Penyelenggara Makanan RSU Prima Husada
b. Kedudukan dalam Organisasi :
1) Bertanggung jawab kepada :
Kepala Instalasi Gizi aspek tehnis operasional
c. Memimpin
a) Bagian Persiapan dan Pengelohan Bahan Makanan
b) Bagian Pemorsian dan Pendistribusian Makanan Pasien
2) Koordinasi :
Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Kamar Bersalin dan Neonatus, Instalasi Rawat
Inap
d. Definisi
Penyelenggara Makanan diberi kewenangan dan bertanggung jawab atas seluruh
proses pengelolaan makanan pasien secara professional dan bermutu di Rumah Sakit
Umum Prima Husada.
e. Tujuan
Penyelenggaraan makanan dapat berjalan secara efektif dan efisien sesuai kebijakan
dan pedoman dari instansi yang berwenang serta dalam rangka peningkatan mutu
pelayanan kesehatan perorangan sekunder.
f. Tugas Pokok
Memimpin pengelolaan makanan bersama Bagian Persiapan dan Pengelohan Bahan
Makanan serta Bagian Pemorsian dan Pendistribusian Makanan Pasien, sesuai standar
pelayanan di Gizi dan prosedur tetap yang ditetapkan oleh Direktur.
g. Uraian Tugas
1) Mengumpulkan, mengolah/ informasi untuk meningkatkan pengelolaan
penyelenggaraan makanan pada pasien rumah sakit dan sumberdayanya.
2) Merencanakan jumlah dan jenis makanan, peralatan medis dan non medis untuk
mendukung pelayanan gizi
3) Merencanakan dan mengatur waktu penyelenggaraan makanan yang akan
diselenggarakan sesuai dengan kebutuhan.
h. Wewenang
1) Mengatur dan mengelola pelaksanaan penyelenggaraan makanan.
2) Menyusun rancangan standar prosedur,standar peralatan dalam
menyelenggarakan makanan
 3) Mengatur, membimbing, memotivasi tim penyelenggaraan makanan
4) Menyampaikan laporan hasil kerja, usul/saran kepada Kepala Instalasi secara
berkala/insidensial sesuai ketentuan yang berlaku
i. Kualifikasi Jabatan
1) Memiliki ijazah pendidikan minimal DIII Gizi dan surat ijin (STR, SIK)
2) Mampu memimpin tim penyelenggaraan makanan dan mampu berkomunikasi
dengan baik
3) Memiliki Ikatan Kerjasama dengan Rumah Sakit Umum Prima Husada.
4) Memahami dan menghayati visi, misi dan tujuan Rumah Sakit Umum Prima
Husada.
5) Memiliki kesehatan rohani dan jasmani.

BAB VII

PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN DALAM JABATAN

Pasal 6
1. Kepala Instalasi Gizi diangkat dan diberhentikan oleh Direktur, atas usul Kepala Bidang
Penunjang Medik.

2. Penunjukan / penetapan ahli gizi sebagai Pelayanan Gizi dan Penyelenggaraan Makanan
oleh Direktur bagi yang berstatus pegawai tetap / tidak tetap atas usul Kepala Instalasi
Gizi dan rekomendasi Kepala Bidang Penunjang Medik.

Pasal 7

1. Apabila Kepala Instalasi Gizi berhalangan dalam menjalankan tugasnya, Kepala Bidang
Penunjang Medik dapat menunjuk Pelaksana Harian untuk kelancaran tugas-tugasnya.

2. Apabila Kepala Instalasi Gizi berhalangan dalam menjalankan tugasnya lebih dari 1
bulan atau lebih tanpa ada keterangan jelas, Kepala Bidang Penunjang Medik dapat
mengusulkan dan dimintakan persetujuan untuk ditetapkan Direktur sebagai Kepala
Instalasi GIZI.

BAB VIII
 KETENTUAN PENUTUP

Pasal 8
Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini, sepanjang mengenai teknis pelaksanannya
diatur lebih lanjut oleh Kepala Bidang Penunjang Medik.

Pasal 9
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan akan dilakukan perbaikan
sebagaiman mestinya apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dalam penetapannya.

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 17 Januari 2019
Direktur
RSU Prima Husada

dr. Zaiful Amri Santoso, MM

 Lampiran : Keputusan Direktur RSU Prima Husada
Nomor : 003.3/SK/DIR-RSUPH/I/2019
Tentang : Struktur Organisasi dan Tata Kerja Instalasi
Gizi RSU Prima Husada Tahun 2019

STRUKTUR ORGANISASI
INSTALASI GIZI

DIREKTUR RSU PRIMA

HUSADA

KEPALA INSTALASI
GIZI

KEPALA PELAYANAN KEPALA

GIZI PENYELENGGARAAN
MAKANAN

Persiapan dan Pengolahan Pemorsian dan

Bahan Makanan Pendistribusian Makanan
Pasien