RUMAH SAKIT UMUM

PRIMA HUSADA
Jl Letjend Suprapto No. 3 Kepuh Kiriman Waru –
Sidoarjo
Telp ( 031) 8672303 – 8677765 E-mail :
rsuprimahusada@gmail.com

PERSETUJUAN PEMBERIAN SUSU FORMULA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………….. Tgl Lahir/Umur : ……… L/P
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk penerimaan susu formula terhadap anak
saya yang bernama …………………………………………………………………
Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………………..
No RM : …………………………………………………………..

Saya memahami manfaat ASI Ekslusif sebagaimana yang telah dijelaskan kepada
saya, saya akan memberikan susu formula jika ASI saya tidak keluar namun jika
ASI saya keluar saya tidak akan memberikan susu formula terhadap anak saya.

…………………………, Tanggal ………………., Pukul …..…..

TTD TTD
Penanggung Jawab Pasien Paramedis
(……………………….….) (……………………….….)