Anda di halaman 1dari 1

RM.02.

SURAT PENGANTAR RAWAT INAP


(Admission Note)
Yang bertanda tangan dibawah ini, memberikan pengantar rawat inap kepada pasien :

Nama : ……………………………………………………………………………………………. Laki-laki / Perempuan*


No. RM : ………………………………………….. Jaminan :  Umum  BPJS  PT  Asuransi
No. BPJS : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tgl. Lahir / Umur : ……………………………./…………… Thn / Bln / Hr
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Indikasi dirawat : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dr / Dr. Spesialis : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Untuk dirawat di ruang : …………………………………………………………………………… Kelas :……………………….………..
Pangkalan Bun,
Dokter yang memeriksa

(…………………………………………………)
*) Lingkari yang sesuai

Anda mungkin juga menyukai