SURAT RUJUKAN PESERTA JAMPERSAL

No. Rujukan :

No. urut Bulan Tahun

Puskesmas / Dokter Keluarga :…………………………. Kode :………………………………

Kabupaten / Kota :…………………………. Kode :………………………………

Kepada Yth : TS. Dr. Poli …………………………….

Di RSU : ……………………………………………….

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut penderita :

Nama :……………………………………………………….. Umur : ……………………….

No. Kartu :……………………………………………………….. Status : P/S/I/1/2

Diagnosa :………………………………………………………………………………………………………………………

Therapy :……………………………………………………………………………………………………………………..

Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih.

Salam Sejawat

(…………………………………………)

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat YTH.
Mohon control selanjutnya penderita :
Nama :……………………………………………………………………………

Diagnosa :…………………………………………………………………………..

Tindak lanjut yang dianjurkan…………………………………………………….. perlu rawat inap

Pengobatan dengan obat – obatan : Konsultasi Selesai

1. …………………………………………….. Kontrol Kembali Ke RS

2. ……………………………………………..
3. …………………………………………….. Tanggal :
4. …………………………………………….. Lain-lain:

Teman Sejawat RS

(………………………………………………………………..)