Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Pelanggan Baru-1

    Diunggah oleh

    asysyifa medika
    13 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    form pelanggan baru-1

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    13 tayangan1 halaman

    Form Pelanggan Baru-1

    Diunggah oleh

    asysyifa medika

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERSYARATAN PELANGGAN BARU

    PT. RADITYA BINA FARMA

    Nama TO/Apotek/RS/PBF/Klinik : ……………………………………………………………………

    Alamat : ……………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………

    No. Telp / Hp :……………………………………………………………………

    SuratIzin TO/Apotek/RS/PBF/Klinik:……………………………………………………………………

    NamaApotekerPenanggungJawab :……………………………………………………………………

    Nomor SIPA/SIKA : ……………………………………………………………………

    No. Telp / HpApoteker : ……………………………………………………………………

    No. SIUP :……………………………………………………………………

    No. NPWP :……………………………………………………………………

    Status Badan Usaha :……………………………………………………………………

    NamaPemilikSarana :……………………………………………………………………

    Alamat :……………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………

    TandatanganApoteker : Td tgnAsistenApoteker : StempelPelanggan :

    Lampiran:
    1. Foto copy Suratizin (TO/Apotek/RS/PBF/Klinik)
    2. Foto copy SIKA/SIPA
    3. Foto copy SIKTTK
    4. Foto copy KTP (PemilikSarana dan Apoteker)
    5. Foto copy NPWP
    6. Mengisi formulir Specimen

    Anda mungkin juga menyukai