Nama : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat *) dari pasien :
Nama : ………………………………………………………………………………………
No. RM : ………………………………………………………………………………………
1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien
selama dirawat Rumah Sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter ……………………………………..
Jakarta, .................................
....................................... .....................................
(Nama Jelas dan Tanda Tangan) (Nama Jelas dan Tanda Tangan)
Ket:
*) coret yang tidak perlu
FORM-RSUDKS.RM 058