Lampiran.

1
STATUS BERHENTI MEROKOK (CATATAN KLIEN)
IDENTITAS
Nama : ............................................................. L/P
Tanggal : .....
Umur/ tanggal lahir : ...............................................
No. RM
: .....
Alamat
: .......................................................................................
.............
Pekerjaan : .............................................
Pendidikan : .............................................
Status pernikahan : ..................................
Jumlah anak :
.....orang
No. telp/ HP : ...........................................
Topik
I. Identifikasi awal
status merokok, profil
perokok
a. Usia mulai merokok
b. Alasan mulai merokok
c. Lama merokok (tahun)
d. Jumlah
rokok/hari/tahun
e. Tingkat adiksi
(fagerstroom)
f. Kadar CO udara
ekspirasi
g. Mengukur arus puncak
ekspirasi dengan Peak
Flowmeter.
II. Riwayat berhenti merokok
sebelumnya
a. Jumlah usaha berhenti
b. Kapan usaha terakhir
c. Jumlah hari bebas
rokok
d. Metode berhenti yg
digunakan
e. Masalah yang dihadapi
f. Alasan mulai merokok
kembali

Uraian
TANYAKAN

BB : ....... kg
IMT :

TB : ........... cm

Skor Fagerstorm : ..........

Kadar CO udara
ekspirasi:.......ppm
Nilai APE : .................... ml

Petunjuk Tekknis Upaya Berhenti Merokok (2013)

TANYAKAN

75

III. Tingkat Perilaku

a. Tingkat kesiapan
(lingkari jawaban)
b. Tingkat motivasi
(1 = tidak
termotivasi; 10 =
sangat termotivasi)
c. Alasan ingin berhenti
IV.

Intervensi
Tanggal berhenti merokok
Metode berhenti
Pilihan

terapi :
Konseling
Farmakologi/obat
Lain-lain

TELAAH
Sedang memutuskan/ kebulatan
niat/ persiapan/ aksi/
pemeliharaan

TOLONG DAN NASEHATI

Seketika (cold turkey)
Bertahap
Penundaan
Sampaikan :
- Dampak buruk merokok
- Manfaat berhenti merokok
- Tantangan yang akan
dihadapi
Tingkatkan motivasi

V.

Pertemuan berikutnya
- Nilai keberhasilan
- Withdrawal effect
Klien

TINDAK LANJUT
Tingkatkan motivasi
Cara atasi withdrawal effect

: ...................................

Tanda

tangan : ......................
Konselor : ....................................

Tanda

tangan : ......................

Petunjuk Tekknis Upaya Berhenti Merokok (2013)

76