STATUS BERHENTI MEROKOK

IDENTITAS
Nama : ……………………………………………………………………………… L/P
Tanggal : ………………………………………………………………………………
Umur/ Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………
No. HP : ………………………………………………………………………………
Topik Uraian
I. Identifikasi awal Tanyakan
Status merokok, profil merokok
a. Usia mulai merokok BB : ……….. kg TB : ……… cm
b. Alasan mulai merokok IMT : ………..
c. Lama merokok (tahun) TD : ……….. mmHg
d. Jumlah rokok/hari/tahun
e. Adakah anggota keluarga yang
merokok
f. Tingkat adiksi (fagerstrom) Skor Fagerstrom : ……………….
II. Riwayat berhenti merokok sebelumnya Tanyakan
a. Jumlah usaha berhenti
b. Kapan usaha terakhir
c. Jumlah hari bebas merokok
d. Metode berhenti yang digunakan
e. Masalah yang dihadapi
f. Alas an mulai merokok kembali
III. Tingkat perilaku Telaah
a. Tingkat kesiapan Sedang memutuskan/ kebulatan
(lingkari jawaban) niat/ persiapan/ aksi/
b. Tingkat motivasi pemeliharaan
(0 = tidak termotivasi, 10 = sangat
termotivasi)
c. Alas an ingin berhenti
IV. Intervensi Tolong dan Nasehati
Tanggal berhenti merokok o Seketika
Metode berhenti o Bertahap
o Penundaan
Pilihan terapi : Sampaikan :
o Konseling - Dampak buruk merokok
o Farmakologi - Manfaat berhenti merokok
o Lain-lain - Tantangan yang akan
dihadapi
- Tingkatkan motivasi
V. Pertemuan berikutnya Tindak lanjut
- Nilai keberhasilan Tingkatkan motivasi
- Withdrawal effect Ada/Tidak dukungan keluarga
Cara atasi withdrawal effect

Klien : ……………………………………………………. Tanda tangan : ……………………………………………………

Konselor: ……………………………………………………… Tanda tangan : ……………………………………………………

 KUESIONER ADIKSI NIKOTIN (FAGERSTROM)

1 Berapa banyak rokok yang anda hisap dalam satu hari ?

1 – 10 …………………………………………………………………………………………………………………………………………. (0)
11 – 20 …………………………………………………………………………………………………….…………………………………… (1)
21 – 30 …………………………………………………………………………………………………………………………………………. (2)
31 atau lebih ……………………………………………………………………………………………..…………………………………. (3)
2 Seberapa cepat anda menyalakan rokok pertama anda setelah anda terjaga ?
Dalam 5 menit ……………………………………………………………………………………………………………………………. (3)
6 hingga 30 menit …………………………………………………………………………………….…………………………………… (2)
31 hingga 60 menit ..………………………………………………………………………………………………………………………. (1)
Setelah 60 menit ..……………………………………………………………………………………..…………………………………. (0)
3 Rokok mana yang paling anda tidak relakan umtuk dihentikan ?
Rokok pertama pada pagi hari .………………………………………………………………………………………………………. (1)
Lainnya ……………...……………………………………………………………………………………..…………………………………. (0)
Apakah anda merokok lebih banyak dalam dua jam pertama hari anda daripada
4
sisa hari anda ?
Tidak ………………..……………………………………………………………………………………………………………………………. (0)
Ya ………………………..…………………………………………………………………………………….…………………………………… (1)
Apakah anda kesulitan menahan rasa ingin merokok di tempat yang dilarang
5
seperti bangunan umum, pesawat terbang atau di sekolah ?
Tidak ………………..……………………………………………………………………………………………………………………………. (0)
Ya ………………………..…………………………………………………………………………………….…………………………………… (1)
Apakah anda masih merokok ketika anda sakit berat sehingga anda harus
6
berbaring dalam sebagian besar waktu anda ?
Tidak ………………..……………………………………………………………………………………………………………………………. (0)
Ya ………………………..…………………………………………………………………………………….…………………………………… (1)
POIN TOTAL

Skor Fagerstrom
0–3 ketergantungan rendah
4–6 ketergantungan sedang
6 – 10 ketergantungan tinggi