DETEKSI DINI PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK) TAHUN 2023 Provinsi : Puskesmas : Kab/Kota : Lokasi : IDENTITAS RESPONDEN Nama Lengkap : Tanggal pemeriksaan : ..... / ..... / .......... NIK Tanggal Lahir : / / (dd/mm/yyyy) Tanda tangan Alamat : petugas pemeriksa
Pekerjaan : ☐ TNI/POLRI ☐ Karyawan swasta ☐ Petani/Nelayan
☐ PNS ☐ Buruh ☐ Tidak bekerja/IRT No. Handphone : Status vaksinasi Covid-19 : ☐ Vaksinasi 1 ☐ Vaksinasi 2 ☐ Booster 1 WAWANCARA FAKTOR RISIKO PTM Beri tanda silang (X) pada pernyataan yang sesuai. 1. Kurang aktivitas fisik : jika aktivitas fisik dilakukan < 150 menit per minggu (5 x 30 ☐ Ya ☐ Tidak menit/hari) 2. Kurang konsumsi sayur/buah : jika konsumsi sayur/buah < 5 porsi/hari selama minimal 1 ☐ Ya ☐ Tidak minggu 3. Merokok : konsumsi rokok konvensional atau rokok elektrik setiap hari atau kadang-kadang ☐ Ya ☐ Tidak Jika Ya, jenis rokok apa yang dikonsumsi : ☐ Rokok konvensional ☐ Rokok elektrik ☐ Keduanya ☐ Lainnya 4. Konsumsi alkohol : konsumsi alkohol minimal 1 kali dalam sebulan ☐ Ya ☐ Tidak 5. Riwayat penyakit keluarga ☐ Diabetes ☐ Hipertensi ☐ Jantung ☐ Stroke ☐ Kanker ☐ Thalasemia 6. Riwayat penyakit pada diri sendiri ☐ Diabetes ☐ Hipertensi ☐ Jantung ☐ Stroke ☐ Kanker ☐ Asma ☐ Kolesterol tinggi ☐ PPOK ☐ Thalasemia ☐ Lupus ☐ Gangguan penglihatan ☐ Gangguan pendengaran ☐ Disabilitas PENGUKURAN FAKTOR RISIKO PTM Berat badan : ………. kg TD Diastolik : ………. mmHg Tinggi badan : ………. cm TD Sistolik : ………. mmHg IMT : ………. kg/m2 Lingkar perut : ………. cm WAWANCARA PUMA Beri tanda silang (X) pada pernyataan yang sesuai. Masing-masing jawaban memiliki nilai (skor) yang akan diakumulasikan. 1. Jenis kelamin ☐ 0 : Perempuan ☐ 1 : Laki - laki 2. Usia dalam tahun ☐ 0 : 40 – 49 tahun ☐ 1 : 50 – 59 tahun ☐ 2 : > 60 tahun 3. Merokok : Apakah Anda pernah merokok? a. Tidak merokok, jika merokok < 20 bungkus selama hidup atau kurang dari 1 rokok/ hari dalam 1 ☐ 0 : Tidak tahun ☐ 0 :< 20 bungkus tahun b. Merokok : ☐ 1 : 20 – 30 bungkus tahun Rata-rata jumlah rokok/hari _____ batang ☐ 2 : > 30 bungkus tahun Lama merokok dalam tahun _____ tahun c. Hitung Pack years : [Lama merokok (tahun) x Jumlah batang rokok/hari] / 20 _____ pack years 4. Apakah Anda pernah merasa napas pendek ketika Anda berjalan lebih cepat pada jalan yang datar ☐ 0 : Tidak ☐ 1 : Ya atau pada jalan yang sedikit menanjak? 5. Apakah Anda biasanya mempunyai dahak yang berasal dari paru atau kesulitan mengeluarkan ☐ 0 : Tidak ☐ 1 : Ya dahak saat Anda sedang tidak menderita flu? 6. Apakah Anda biasanya batuk saat Anda sedang tidak menderita flu? ☐ 0 : Tidak ☐ 1 : Ya 7. Apakah Dokter atau tenaga kesehatan lainnya pernah meminta Anda untuk melakukan pemeriksaan ☐ 0 : Tidak ☐ 1 : Ya fungsi paru dengan alat spirometri atau peakflow meter (meniup ke dalam suatu alat)? TOTAL SKOR PUMA : ___________ Interpretasi : Skor < 6 : Edukasi gaya hidup sehat dan kunjungan rutin ☐ < 6 ☐ ≥6 Skor > 6 : Risiko PPOK, lakukan pemeriksaan spirometri PEMERIKSAAN SPIROMETRI 1. Hasil tes rapid antigen ☐ Positif ☐ Negatif 2. Kadar CO Pernapasan : ppm 3. Nilai VEP1 : Nilai KVP : Nilai VEP1/KVP : Pemberian Bronkodilator ☐ Ya ☐ Tidak 4. Nilai VEP1 : Nilai KVP : Nilai VEP1/KVP : Hasil pemeriksaan :