IDENTITAS RESPONDEN

Nama Lengkap : Tanggal pemeriksaan

: ..... / ..... / ..........
NIK
Tanggal Lahir : / / (dd/mm/yyyy) Tanda tangan
Alamat : petugas pemeriksa

Pekerjaan : TNI/POLRI Karyawan Petani/Nelayan

PNS swasta Tidak
Buruh bekerja/IRT
No. Handphone :
Status vaksinasi Covid-19 : Vaksinasi 1 Vaksinasi 2
Booster 1
WAWANCARA FAKTOR RISIKO PTM
Beri tanda silang (X) pada pernyataan yang sesuai.
1. Kurang aktivitas fisik : jika aktivitas fisik dilakukan < 150 menit per minggu (5 x 30 Ya Tidak
menit/hari)
2. Kurang konsumsi sayur/buah : jika konsumsi sayur/buah < 5 porsi/hari selama minimal 1 ☐ Ya Tidak
minggu
3. Merokok : konsumsi rokok konvensional atau rokok elektrik setiap hari atau kadang-kadang Ya Tidak
Jika Ya, jenis rokok apa yang dikonsumsi : ☐ Rokok konvensional Rokok elektrik Keduanya Lainnya
4. Konsumsi alkohol : konsumsi alkohol minimal 1 kali dalam sebulan ☐ Ya Tidak
5. Riwayat penyakit keluarga
☐ Diabetes ☐ Hipertensi ☐ Jantung ☐ Stroke ☐ Kanker ☐ Thalasemia
6. Riwayat penyakit pada diri sendiri
☐ Diabetes ☐ Hipertensi ☐ Jantung ☐ Stroke ☐ Kanker ☐ Asma ☐ Kolesterol tinggi ☐
PPOK
☐ Thalasemia ☐ Lupus ☐ Gangguan penglihatan ☐ Gangguan pendengaran ☐ Disabilitas
PENGUKURAN FAKTOR RISIKO PTM
Berat badan : ………. kg TD Diastolik : ………. mmHg
Tinggi badan : ………. cm TD Sistolik : ………. mmHg
IMT : ………. Kg/m2 Lingkar perut : ………. cm
WAWANCARA PUMA
Beri tanda silang (X) pada pernyataan yang sesuai. Masing-masing jawaban memiliki nilai (skor) yang akan diakumulasikan.
1. Jenis kelamin 0 : Perempuan 1 : Laki - laki
2. Usia dalam tahun 0 : 40 – 49 tahun 1: 2 : > 60 tahun
50 – 59
tahun
3. Merokok : Apakah Anda pernah merokok?
a. Tidak merokok, jika merokok < 20 bungkus selama hidup atau kurang dari
1 rokok/ hari dalam 1 tahun ☐ 0 : Tidak
b. Merokok : 0 :< 20 bungkus tahun
_____ batang 1 : 20 – 30 bungkus tahun
● Rata-rata jumlah rokok/ hari
_____ tahun 2 : > 30 bungkus tahun
● Lama merokok dalam tahun
c. Hitung Pack years :
(Lama merokok (tahun) x Jumlah batang rokok/hari) / 20 _____ pack
years
4. Apakah Anda pernah merasa napas pendek ketika Anda berjalan lebih cepat 0 : Tidak 1 : Ya
pada jalan yang datar atau pada jalan yang sedikit menanjak?
5. Apakah Anda biasanya mempunyai dahak yang berasal dari paru atau 0 : Tidak 1 : Ya
kesulitan mengeluarkan dahak saat Anda sedang tidak menderita flu?
6. Apakah Anda biasanya batuk saat Anda sedang tidak menderita flu? 0 : Tidak 1 : Ya
7. Apakah Dokter atau tenaga kesehatan lainnya pernah meminta Anda untuk 0 : Tidak 1 : Ya
melakukan pemeriksaan fungsi paru dengan alat spirometri atau peakflow
meter (meniup ke dalam suatu alat)?
TOTAL SKOR PUMA : ___________ Interpretasi :
Skor < 6 : Edukasi gaya hidup sehat dan kunjungan rutin
<6 6 Skor > 6 : Risiko PPOK, lakukan pemeriksaan spirometri
PEMERIKSAAN SPIROMETRI
1 Hasil tes rapid antigen Positif Negatif
2 Kadar CO Pernapasan : ppm
3 Nilai VEP1 : Nilai KVP : Nilai VEP1/KVP :
Pemberian Bronkodilator Ya Tidak
4 Nilai VEP1 : Nilai KVP : Nilai VEP1/KVP :
Hasil pemeriksaan :