FORMULIR PENYELENGGARAAN PANDU PTM

IDENTITAS
Nama : Tanggal Lahir / Umur :
RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi Diabetes Jantung Stroke Thalasemia
Riwayat Penyakit Sendiri :
Hipertensi Diabetes Jantung Stroke Asma Kolestrol Tinggi PPOK
Thalasemia Lupus Disibilitas Gangguang Penglihatan Gangguan Pendengaran
WAWANCARA FAKTOR RESIKO PTM (beri tanda (x) pada pernyataan sesuai)
1. Apakah anda merokok? Ya Tidak
Jika Ya, jenis rokok apa yang anda gunakan ? Konvensional Elektrik Keduanya Lainnya
Jika Tidak, apakah anda terpapar asap rokok orng lain dalam waktu 1 bulan Ya, Setiap Hari Tidak
terakhir ? Ya, Tidak Setiap Hari
Apakah anda menambahkan gula pada makanan / minuman yang dikonsumsi Ya, Setiap Hari Tidak
2.
> 4 sendok makan dalam sehari ? Ya, Tidak Setiap Hari
Apakah anda menggunakan garam pada makanan yang dikonsumsi > 1 Ya, Setiap Hari Tidak
3.
sendok teh dalam sehari ? Ya, Tidak Setiap Hari
Apakah anda mengkonsumsi makanan yang diolah dengan minyak/lemak/ Ya, Setiap Hari Tidak
4.
margarin 5 sendok makanan dalam sehari ? Ya, Tidak Setiap Hari
Ya, Setiap Hari Tidak
5. Apakah anda mengkonsumsi sayur dan atau buah < 5 porsi sehari ?
Ya, Tidak Setiap Hari
6. Apakah anda melakukan aktivitas fisik > 30 menit / hari ? Ya Tidak
7. Apakah anda mengkonsumsi alkohol dalam waktu 1 bulan terakhir ? Ya Tidak

PENGUKURAN DAN PEMERIKSAAN FAKTOR RESIKO PTM

Tinggi Badan : ........... Cm Inspekulo : ............ IVA Test : ............ Sadanis : ............ HB : ............
Berat badan : ........... Kg Pemeriksaan Mata
IMT : ................. Kanan : ........................................................................................
Lingkar Perut : ........... Cm Kiri : ........................................................................................
Tekanan Darah : ................. Pemeriksaan Telinga
GDS : ................. Kanan : ........................................................................................
Kolestrol : ................. Kiri : ........................................................................................
WAWANCARA PUMA (beri tanda (x) pada pernyataan sesuai)
1. Jenis kelamin : 0 : Perempuan 1 : Laki - laki
2. Usia dalam tahun : 0 : 40 - 49 tahun 1 : 50 - 59 tahun 2 : ≥ 60 tahun
3. Merokok : Apakah anda merokok pernah merokok ? 0 : Tidak
a. Tidak merokok, jika merokok < dari 20 bungkus selama hidup atau < 1 rokok
dalam 1 tahun 0 : < 20 bungkus / tahun
b. Merokok : Rata - rata jumlah rokok / hari : ............ Batang 1 : 20 - 30 bungkus / tahun
Lama Merokok dalam tahun : ............ Tahun 2 : > 30 bungkus / tahun
c. Hitung pack years : [lama merokok (tahun) x jumlah batang rokok/hari] / 20
4. Apakah anda pernah merasa napas pendek ketika anda berjalan lebih cepat pada
0 : Tidak 1 : Ya
jalan yang datar atau pada jalan yang sedikit menanjak ?
5. Apakah anda biasanya mempunyai dahak yang berasal dari paru atau kesulitan
0 : Tidak 1 : Ya
mengeluarkan dahak saat anda sedak tidak menderita flu ?
6. Apakah anda biasanya batuk saat anda sedang tidak menderita flu ? 0 : Tidak 1 : Ya
7. Apakah dokter atau tenaga kesehatan lainnya pernah meminta anda untuk
melakukan pemeriksaan fungsi paru dengan alat spirometri atau peakflow meter 0 : Tidak 1 : Ya
(meniup kedalam suat alat) ?
Total Skor PUMA Interpretasi : Skor <6 (edukasi gaya hidup sehat dan kunjungan rutin
<6 ≥6 Skor ≥6 (risiko PPOK, lakukan pemeriksaan spirometri)

PEMERIKSAAN SPIROMETRI
1. Kadar CO Pernapasan : ppm
2. Nilai VEP 1 : Nilai KVP : Nilai VEP1/KVP : Pemberian Bronkodilator : Ya Tidak
3. Nilai VEP 1 : Nilai KVP : Nilai VEP1/KVP : Pemberian Bronkodilator : Ya Tidak
Hasil Pemeriksaan :

PREDIKSI RISIKO KEJADIAN PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

<5% 5%-<10% 10%-<20% 20%-<30% ≥30%

DIAGNOSIS PTM
................................................ Intervensi : ...................................................................................................
................................................ ...................................................................................................................