FORMULIR SKRINING FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK

MENULAR
Nama : Umur : Tanggal/Jam :
Alamat : Status : Jenis Kelamin :
A. Faktor resiko tidak termodifikasi

Riwayat keluarga terkena penyakit :

 Hipertensi Ya / Tidak
 Jantung Ya / Tidak
 Diabetes Melitus Ya / Tidak
 Asthma Ya / Tidak
 Kanker Ya / Tidak

B. Faktor Resiko Termodifikasi

Rokokok / Konsumsi Tembakau Konsumsi minuman beralkohol

o Tidak pernah merokok o Tidak Pernah
o Perokok pasif o Peminum alcohol
o Perokok aktif Dalam 1 bulan terakhir , berapa banyak
Jumlah batang rokok yang dikonsumsi dalam anda minum alkohol dalam 1
sehari ….. kesempatan? ……..

umur saat mulai merokok ….

Jenis alkohol yang dikonsumsi …..
Berapa kali sudah berusaha berhenti merokok….

Adakah keinginan untuk berhenti merokok lagi?

….
o Ya
o Tidak Frekuensi minum alkohol dalam 1 hari …..
 Untuk mantan perokok
Umur saat mulai merokok
……
Umur saat berhenti merokok
……
Jumlah batang rokok yang
dikonsumsi per hari ……

Aktivitas fisik Konsumsi garam / makanan tinggi sodium

Jenis pekerjaan : ……………………… Seberapa sering mengkonsumsi garam dalam 1

Aktivitas fisik lain diluar pekerjaan minggu? …….
…………..

Kesimpulan :
o Sedenter aktif
Konsumsi makanan berserat Hiperkolesterolimia

Jumlah buah yang dikonsumsi per hari Hasil pemeriksaan kolesterol (…….)
……….. o Normal
o Cukup o Borderline
o Tidak o Tinggi
Jumlah sayuran yang dikonsumsi per hari
……..
o Cukup
o Tidak
Diabetes mellitus Stress

Hasil pemeriksaan gula darah (……..) Apakah sering merasa stress atau tertekan?
o Normal o Ya
o Rendah
o Tidak
o Borderline
Apa yang menjadi sumber stress atau
o Tinggi
tekanan tersebut? ….
Apakah sudah didiagnosis DM ?
o Ya , kapan….
o Tidak
C. Pengukuran Antropometri dan Tekanan Darah

Tanggal Tinggi Berat Lingkar IMB Tekanan Hipertensi

(cm) (kg) Perut (cm) Darah Ya Tidak

D. Skrining Kanker

Riwayat keluarga menderita kanker

o Ya, siapa….. Jenis kanker……..
o Tidak

Untuk pria
 Sudah pernah mendapat pemeriksaan RT ?

Untuk wanita
 Pap smear :
 Iva :
 Pemeriksaan klinis payudara :
E. Kesimpulan

Pasien tidak memiliki resiko PTM

Pasien memiliki resiko PTM
o Rendah
o Sedanga
o Tinngi