FORMULIR SKRINING FAKTOR RESIKO

PENYAKIT KARDIOVASKULER

Pekerjaan :
1. Bekerja,sebagai.....................
..........
2. Tidak bekerja

1. 1.
1.
A. Faktor Resiko Tidak Dapat Diubah

Riwayat keluarga terkena penyakit sbb :

A.1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita Hipertensi ?

1. Ada
2. Tidak

A.2. Adakah anggota keluarga yang menderita Penyakit Jantung?

1. Ada
2. Tidak

A. 3. Adakah anggota keluarga yang menderita Diabetes Melitus?

1. Ada
2. Tidak

B. Faktor Resiko Dapat Diubah

B. 1 Rokok/Konsumsi Tembakau

a) Apakah anda mengkonsumsi rokok ?

1. Ya
2. Tidak
b) Jika iya, berapa batang rokok yang anda konsumsi dalam sehari ?..............batang
1. Kurang dari 10 batang
2. 10-20 batang
3. Lebih dari 20 batang

Umur saat mulai

merokok:………………………
Berapa kali sudah berusaha untuk berhenti
?.................
 FORMULIR SKRINING FAKTOR RESIKO
PENYAKIT KARDIOVASKULER

Ada keinginan untuk berhenti lagi ?

 ya
 tidak
 Untuk mantan perokok
………………………………….
Umur saat mulai merokok
……………………………..
Umur saat berhenti merokok
…………………………
Jumlah batang rokok dikonsumsi per hari
……….

B. 2 Konsumsi minuman beralkohol

 Tidak pernah
 Peminum alkohol
Dalam 1 bulan terkahir, berapa banyak anda minum alkohol dalam satu
kesempatan?.......................

Jenis alkhohol yang dikonsumsi..............

Frekwensi minum dalam 1 hari...................

 FORMULIR SKRINING FAKTOR RESIKO
PENYAKIT KARDIOVASKULER

B. 3 Aktivitas fisik B. 4 Konsumsi garam / makanan tinggi

sodium
Adakah melakukan aktivitas fisik :

 Ada, Jenis pekerjaan : Seberapa sering anda mengkonsumsi garam

……………………. dalam 1 minggu ? ………………….

Aktifitas fisik lain di luar

pekerjaan………………………
…………..

 Tidak

B.5 Konsumsi makanan berserat B.6 Pernahkan memeriksakan kolesterol

Jumlah buah yang dikonsumsi per hari  Pernah
…………………………………..  tidak
 Ada Hasil pemeriksaan kolesterol (……..)
 Tidak
Jumlah sayuran yang dikonsumsi per hari  Normal
…………………………………..  Rendah
 Ada
 Tidak  Tinggi

B.7. Pernahkan memeriksakan tekanan

darah
 Pernah
 Tidak

Diabetes mellitus Stress

Hasil pemeriksaan gula darah (…….) Apakah anda sering merasa stress atau
 Normal
tertekan ?
 Rendah
 Tinggi  Ya
 Tidak
Apakah anda sudah terdiagnosis diabetes
mellitus : Apa yang menjadi sumber
 Ya , kapan ……………… stress/tekanan tersebut ?
 Tidak/belum

Jika ya, Diabetes Mellitus tipe :

 Tipe I
 Tipe II

Apakah terkontrol? :
 Ya, check up setiap........
 tidak
FORMULIR SKRINING FAKTOR RESIKO
PENYAKIT KARDIOVASKULER
 FORMULIR SKRINING FAKTOR RESIKO
PENYAKIT KARDIOVASKULER

C. Hasil Pemeriksaan

Status Gizi
Tinggi Berat Hipertensi
Tanggal (cm) (kg) IMT Tekanan Darah
<N N >N Ya Tidak

Imt 1. Dibawah Normal < 18,5

2. normal 18,5 - 25
3. Diatas Normal > 25

D. Skrining Kanker

Riwayat keluarga menderita kanker

 Ya - Siapa ………………., Jenis kanker …………
 Tidak

Untuk laki-laki :
- Sudah pernah mendapat pemeriksaan RT ?
Untuk perempuan :
- Pap smear :
- IVA :
- Pemeriksaan klinis payudara :

E. Kesimpulan

pasien tidak memiliki resiko penyakit kardiovaskular

pasien memiliki resiko penyakit kardiovaskular
 Rendah
 Sedang
 Tinggi