PEMERINTAH KOTA SURABAYA

RSUD BHAKTI DHARMA HUSADA

Jalan Raya Kendung No. 115-117 Telp (031)7409135
SURABAYA 60198

BUKU KUNJUNGAN
PASIEN HEMODIALISIS

No. RM :………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………..

Umur :.........................................................

Alamat :.........................................................

..........................................................
Pengobatan, Perawatan
dan Pelayanan akan
optimal dengan
partisipasi pasien dan
keluarga

Mohon selalu membawa buku ini pada

saat ke:
 Rumah Sakit
 Hemodialisis
 Kontrol Dokter
 PETUNJUK & SARAN
Ukur & catat jumlah kencing dalam 24 jam
setiap hari
Ukur & catat berat badan setiap hari,
sebelum dan sesudah hemodialisis
Ukur & catat tekanan darah setiap hari,
sebelum & sesudah hemodialisis
Batasi minuman dalam 24 jam dengan cara :
jumlah kencing 24 jam + 500 cc (sudah
termasuk bahan makanan yang mengandung
air)
kenaikan berat badan diantara dialysis
sebaiknya < 3-5 % dari BB ideal / kering (1,5 –
2 kg)
 PETUNJUK & SARAN
Batasi asupan bahan makanan & minuman
yang mengandung:
- Kalium (buah,sayuran segar, kaldu,
kelapa, dll)
- Natrium (Garam, penyedap rasa,
makanan beku, dll)
- Fosfor (susu dan produknya, kacang, biji-
bijian, belut, kerang, dll)
Minumlah obat dengan teratur sesuai
anjuran dokter
Selalu membawa obat-obatan & hasil laborat
setiap kali ke rumah sakit, hemodialisis,
kontrol dokter
SILAHKAN BERKONSULTASI DENGAN DOKTER
& AHLI GIZI UNTUK KEPERLUAN INFORMASI
YANG LEBIH DETAIL
 BB TENSI
TGL HARI JAM TT
DTG PLG DTG PLG
 BB TENSI
TGL HARI JAM TT
DTG PLG DTG PLG
 BB TENSI
TGL HARI JAM TT
DTG PLG DTG PLG
 BB TENSI
TGL HARI JAM TT
DTG PLG DTG PLG
 BB TENSI
TGL HARI JAM TT
DTG PLG DTG PLG
 BB TENSI
TGL HARI JAM TT
DTG PLG DTG PLG
 BB TENSI
TGL HARI JAM TT
DTG PLG DTG PLG
 DAFTAR TERAPI / OBAT YANG DIKONSUMSI

Nama Obat Dosis KET

 DAFTAR TERAPI / OBAT YANG DIKONSUMSI

Nama Obat Dosis KET

 DAFTAR TERAPI / OBAT YANG DIKONSUMSI

Nama Obat Dosis KET

 DAFTAR TERAPI / OBAT YANG DIKONSUMSI

Nama Obat Dosis KET

 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
TGL Hasil Pemeriksaan Lab KET
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
TGL Hasil Pemeriksaan Lab KET
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
TGL Hasil Pemeriksaan Lab KET
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
TGL Hasil Pemeriksaan Lab KET