CHECK LIST VISITASI PEMENUHAN STANDAR PELAYANA UNIT DIALISIS

ADMINISTRASI

KETERANGA
NO KELENGKAPAN PENILAIAN CATATAN RTL
N
ADA TIDAK
1. Izin operasional rumah sakit
√
yang masih berlaku
2. Izin operasional pelayanan
√ TDL : BARU
dialisis yang masih berlaku
3. Izin perubahan pelayanan
√ TDL : BARU
yang masih berlaku
4. Pelaporan Registrasi ke 2 kali/tahun dibuktikan dengan Pendaftaran akun unit
Dinkes dan Indonesian Renal √ surat keterangan dialisis setelah keluar
Registry (IRR) dari IRR izin operasional
5. Pelayanan dialisis terdiri dari
target 10 % dicapai
hemodialisis dan dialisis sudah ada surat
dalam 3 tahun setelah
peritoneal dengan target pasien √ komitmen capd 10%
pelayanan CAPD
CAPD 10 % dari seluruh dari jumlah layanan
pasien dimulai

RUANGAN

NO KELENGKAPAN KETERANGAN PENILAIAN CATATAN

ADA TIDAK
ADMINISTRASI DAN
MANAJEMEN
1. Ruang administrasi dan - Meja masih
registrasi lengkap/tidak
- Kursi petugas dan pasien
- Komputer dengan
koneksi internet
- Printer
- Lemari berkas
- Akses ke IRR
- Suhu ruang 24±2°C
- Udara ventilasi minimal 2
kali/jam
- Ventilasi dan
pencahayaan alami

2. Ruang petugas (Kepala, Staf) - Ventilasi udara minimal 2

kali/jam
 - Pencahayaan alami dioptimalkan

RUANG
PELAYANAN
3. Ruang tunggu pasien dan - Kursi/sofa
keluarga
- Materi edukasi bacaan
- Materi edukasi elektronik
- Sarana hiburan
- Aliran/ventilasi udara
- Toilet
4. Ruang konsultasi - Suhu ruang 24±2°C
- Aliran udara minimal 10
kali/jam, ventilasi udara
minimal 2 kali/jam
- Pencahayaan alami, intensitas
300-1000 lux
- Kotak kontak daya
minimal 4 titik
- Wastafel
- Tirai/pembatas dengan area
tindakan/pemeriksaan
- Komponen bangunan tidak
porosif
- Lebar daun pintu minimal 90
cm, pintu yang dilalui tempat
tidur minimal 120 cm
- Kursi dan meja
konsultasi
- Alat peraga dan materi
edukasi
- Komputer dengan
koneksi internet
- Telepon
5. Ruang hemodialisis - Terhubung dengan rawat inap, - Jumlah mesin
rawat jalan dan/atau IGD non Hepatitis
- Suhu ruang 24±2°C B
- Aliran udara minimal 6 ……
kali/jam, ventilasi udara - Jumlah mesin
minimal 2 kali/jam Hepatitis B
- Pencahayaan alami, intensitas ……..
±300 lux dan - Total jumlah
±50 lux untuk tidur mesin ……
- Instalasi gas dan vakum medis
SNI/ISO 7396 (oksigen, vakum)
sentral, pipa sertifikasi
manufaktur, area valve
 dan alarm outlet, bed head per
TT atau dengan tabung oksigen
yang ditempatkan dengan
standar yang aman
- Flowmeter dewasa dan
suction/vakum regulator
komplit set jar dewasa per TT
- Setiap TT disediakan minimal
5 kotak kontak dengan instalasi
permanen
- Jarak antara tempat tidur/sofa
pasien minimal 2,4 m. Bila
ruangan individual, panjang salah
satu sisi 3 m.
- Antar tempat tidur dibatasi
tirai yang terpasang sampai ke
plafon dan bahan tidak
porosif
- Komponen bangunan tidak
porosif
- Setiap tempat tidur/sofa
dilengkapi bedhead dan mesin
hemodialisis
- Lebar pintu ruangan minimal 120
cm yang dilengkapi kaca
pengintai dan disarankan
membuka ke arah luar
- Jendela untuk pencahayaan
alami dan view
- Wastafel
- Penanda jalur evakuasi
- Sistem pengaman
kebakaran
6. Ruang hemodialisis - 1 ruangan untuk 1 pasien dengan ada atau
isolasi hepatitis B mesin HD dan peralatan lain tidak
tidak dipakai oleh pasien non
hepatitis B
- syarat lain sama dengan ruang
hemodialisis

7. Ruang peritoneal dialisis - 1 ruangan

- Ukuran ruangan minimal
12 m2
 - Suhu ruang 24±2°C
- Pertukaran udara dari luar 2
kali/jam, total minimal 8
kali/jam
- Komponen bangunan tidak
porosif
- Tempat tidur periksa
- Lebar pintu minimal 120 cm dan
membuka ke arah luar
- Jendela untuk pencahayaan
alami dan view, intensitas
pencahayaan ±300 lux
- Wastafel
- Meja, kursi, telepon
- Lemari berkas dan
komputer yang
terkoneksi internet
- Kotak kontak daya sesuai
kebutuhan

8. Pos perawat (nurse - Dapat memantau semua pasien

station)
- Suhu ruang 24±2°C
- Pertukaran udara dari luar 2
kali/jam, total minimal 8
kali/jam
- Kotak kontak daya sesuai
kebutuhan
- Meja, kursi, telepon,
komputer yang terkoneksi
internet, lemari berkas

9. Ruang reverse osmosis (RO) - Luas sesuai kebutuhan

- Pencahayaan dan
ventilasi
- Lantai tidak licin dan tahan
air
- Terkoneksi dengan
instalasi air ke setiap unit mesin
HD

10. Ruang tanki air harian (ready - Luas sesuai kebutuhan

to use tank)
11. Ruang pencucian filter (Reuse - Luas sesuai kebutuhan bila single use
filter cleaning) tidak perlu
- Tekanan udara negatif ruangan ini
- Aliran udara minimal 10
kali/jam
- Meja kerja setinggi ±80 cm
dan lebar ±60 cm
- Sink dan peniris
 - Konstruksi dinding tahan air dan
mudah dibersihkan
- Lantai tidak licin, mudah
dibersihkan, dilengkapi floor
drain
- Dilengkali saluran air bersih
dan pembuangan
air kotor

12. Ruang penyimpanan - Lemari penyimpanan

dializer dializer
- Lantai tidak licin dan tahan
air
- Pencahayaan dan
ventilasi udara
- Akses keluar masuk yang terbatas

13. ‘ Toilet pasien - Sesuai toilet difabel

- Tekanan udara negatif
- Total pertukaran udara 10
kali/jam
14. Toilet petugas - Tekanan udara negatif
- Total pertukaran udara 10
kali/jam
RUANG
PENUNJANG
15. Gudang alat dan linen bersih - Suhu ruang 22±2°C

16. Gudang kotor (dirty - Tekanan udara ruangan

utility) negative
- Total pertukaran udara 10
kali/jam
- Seluruh udara dibuang
langsung keluar bangunan
- Apabila menggunakan bedpan
washer harus disediakan stop
kontak listrik yang memadai
- Dilengkapi sloop sink, service
sink dan bak cuci atau bedpan
washer
- Spelhoek di area kotor
- Lantai lebih rendah dari
sekitarnya, ada floor drain
- Lantai tidak licin dan
tahan air
17. Gudang BHP - Kartu log BHP
 - Pencahayaan dan
ventilasi
- Akses terbatas
18. Depo farmasi - Kartu log obat Bila kebijakan
RS tidak ada
- Kulkas obat depo farmasi di
- Termometer kulkas obat ruang
- Sticker high alert hemodialisis
maka boleh
- Sticker LASA
tidak ada
- Pencahayaan dan
ventilasi
- Akses terbatas

SDM

NO KELENGKAPAN KETERANGAN PENILAIAN CATATAN

ADA TIDAK
(JUMLAH)

1. Bila DPJP SpPD- KGH Ijazah, STR-KT Ginjal Hipertensi, SIP cek masa
berlaku
2. Bila DPJP SpPD : Ijazah, sertifikat pelatihan dialisis
, STR KT dialisis standar , SIP

3. Dokter : dokter jaga Ijazah, STR, sertifikat pelatihan dialisis , SIP

4. Dokter Spesialis Anak Ijazah, STR KT Spesialis anak. nefrologi , SIP

Konsultan Nefrologi

5. Perawat mahir Ijazah, STR, SIP dan sertifikat pelatihan

6. Perawat biasa Ijazah, STR dan SIP perawat biasa

7. Teknisi Ijazah, STR dan SIP tenaga teknis

elektromedis elektromedis

8. Dietisian Ijazah, STR dan SIP Dietisian

9. Tenaga Ijazah, STR dan SIP tenaga

kefarmasian kefarmasian

10. Tenaga Ijazah dan SK Penempatan/Surat Tugas

administrasi tenaga administrasi
PERALATAN

NO KELENGKAPAN KETERANGAN PENILAIAN CATATAN

ADA TIDAK
(JUMLAH)

ALAT
KESEHATAN
1. Mesin HD Merek ….. - Jumlah mesin non
Hepatitis B ……
- Jumlah mesin Hepatitis
B ……..
Total jumlah mesin
……

2. Bed/sofa pasien

3. Meja pasien
4. Kursi roda

5. Tabung oksigen Bila tidak ada oksigen sentral

besar
6. Tabung oksigen
transport
7. Infusion/ syringe
pump

8. Bedsite monitor

9. EKG

10. Troli emergensi

11. Defibrilator

12. Ambubag
13. Gudel
14. ETT
15. Tensimeter

16. Stetoskop
17. Timbangan berat
badan

18. Termometer
digital/infrared
19. Pen light
20. Hammer
21. Spatula
22. Film viewer
23. Mesin reuse
24. Glucometer
25. Tiang infus
26. Troli alat
BAHAN HABIS
PAKAI
1. Dializer
2. Blood line
3. AV fistula
4. Cairan dialisat
5. Disposable syringe
6. Kasa steril
7. Infus set
8. Transfusi set
9. IV catheter
10. Kanula oksigen
11. Masker oksigen
12. Sarung tangan
steril
13. Masker
14. Gown
15. Nurse cap
16. Apron
17. Alkohol;
18. Desinfektan
19. Plester
OBAT-OBATAN
1. Adrenalin HCl
2. Dexametason
3. Dopamin
4. KCL
5. Natrium bicarbonat
6. Difenhidramin
7. Dextrosa 40%
8. Diazepam
9. Lidokain HCl 2%
10. Dextrosa 5%
11. Dextrosa 10%
12. NaCl 0,9%
13. Heparin
14. Isosorbid dinitrat
15. Captopril
16. Paracetamol
17. Asam asetilsalisilat
18. Calcium gluconas
19. Nicardipine
20. Gentamicin
21. Cairan dialisat
peritoneal berbasis
 glukosa 1,5% dan
2,5%
22. Minicap
23. Transfer set
ALAT/SISTEM
PENUNJANG
1. Nurse call system
2. Sistem code blue
3. Sterilisator alat Bila tidak memiliki unit
medis sterilisasi di
RS

4. Daya listrik yang cukup - Grounding

5. Generator listrik
6. Lampu emergensi
7. Alat pemadam
kebakaran
8. Sistem
pembuangan
limbah
9. Tempat sampah
medis/infeksius
10. Tempat sampah
domestik
11. Kotak jarum bekas
12. Spill kit
13. Sabun cuci tangan
14. Hand sanitizer
15. Kontainer dializer yang
akan direuse
16. Manekin CAPD
17. Linen bersih
18. Kontainer linen
kotor
19. Matras pasien
20. Bantal kepala
ASPEK PELAYANAN

NO KELENGKAPAN KETERANGAN PENILAIAN CATATAN

ADA TIDAK
HEMODIALISIS
1. Jadwal Pelayanan - shift
2. Daftar Pasien - jadwal pasien jumlah pasien
dan jadwal
rutin
pasien

3. SPO - dokumen SPO lengkap/tidak dan

tgl masa berlaku

4. Jadwal dokter - jadwal dr umum dan DPJP bila lebih dr

umum dan
DPJP lebih
dari satu

5. Daftar Perawat - jumlah dan jadwal dinas

6. Rasio perawat dan - 1:3 untuk perawat dialisis memenuhi atau
pasien tidak bila tidak
- 2:5 untuk 1 perawat dialisis +1 memenuhi
perawat biasa sebutkan
alasannya dan
rencana
tindak lanjut

7. Rekam Medik - kelengkapan pengisian rekam medik pengisian rekam

medik
8. Pengawasan mutu - ada indikator mutu ada sk
pelayanan indikator
mutu dan
evaluasinya

9. Adekuasi hemodialisis - Kt/V, URR, Malnutrition ada / tidak

Inflammation Score

CAPD
10. Jadwal Pelayanan - jadwal poli CAPD
11. Daftar Pasien - jadwal pasien
12. SPO - dokumen SPO -
13. Jenis kegiatan yang - konsultasi -
dilayani
- pengambilan resep cairan dialisat
- training pasien CAPD
- pemeriksaan PET
- pemeriksaan adekuasi
- penggantian transfer set

14. Jadwal dokter - jadwal dr umum dan DPJP di poli bila lebih dr
CAPD umum dan
 DPJP lebih
dari satu
15. Daftar Perawat - jumlah dan jadwal dinas
poli CAPD
16. Rasio perawat dan - 1:30 untuk perawat dialisis memenuhi atau
pasien tidak bila tidak
memenuhi
sebutkan
alasannya dan
rencana
tindak lanjut

17. Rekam Medik - kelengkapan pengisian rekam medik

18. Pengawasan mutu - ada indikator mutu

pelayanan
19. Adekuasi CAPD - Kt/V, Kreatinin klirens
PENGAWASAN

NO JENIS KETERANGAN PENILAIAN CATATAN

KEGIATAN

ADA TIDAK

1. Supervisor Surat penugasan dari Pernefri lampirkan

penjamin mutu untuk SpPD-KGH dan atau IDAI Surat
untuk SpA Nefro penugasan

2. Supervisi oleh Kegiatan supervisi luring maupun daring berapa kali lampirkan berita
supervisor penjamin acara supervisi
mutu

3. Transfer ilmu, semua kegiatan dengan nakes berapa kali lampirkan

konsultasi, dokumentasi dan
berita
acara

4. Pengawasan pelayanan semua kegiatan dengan pasien daring maupun berapa kali lampirkan
/edukasi pasien luring dokumentasi dan
berita
acara
NO KELENGKAPAN KETERANGAN PENILAIAN CATATAN

ADA TIDAK
(JUMLAH)

1. Bila DPJP SpPD- KGH Ijazah, STR-KT Ginjal Hipertensi, SIP cek masa
berlaku
2. Ijazah, sertifikat pelatihan dialisis
, STR KT dialisis standar , SIP
Bila DPJP SpPD :

3. Dokter : dokter jaga Ijazah, STR, sertifikat pelatihan dialisis , SIP

4. Dokter Spesialis Anak Ijazah, STR KT Spesialis anak. nefrologi , SIP

Konsultan Nefrologi

5. Perawat mahir Ijazah, STR, SIP dan sertifikat pelatihan

6. Perawat biasa Ijazah, STR dan SIP perawat biasa

7. Teknisi Ijazah, STR dan SIP tenaga teknis

elektromedis elektromedis

8. Dietisian Ijazah, STR dan SIP Dietisian

9. Tenaga Ijazah, STR dan SIP tenaga

kefarmasian kefarmasian

10. Tenaga Ijazah dan SK Penempatan/Surat Tugas

administrasi tenaga administrasi