CHECK LIST VISITASI PEMENUHAN STANDAR PELAYANAN UNIT DIALISIS

ADMINISTRASI
NO KELENGKAPAN KETERANGAN PENILAIAN CATATAN
ADA TIDAK
1. Izin operasional rumah sakit
yang masih berlaku
2. Izin operasional pelayanan
dialisis yang masih berlaku
3. Izin perubahan pelayanan
yang masih berlaku
4. Pelaporan Registrasi ke 2 kali/tahun dibuktikan
Dinkes dan Indonesian Renal dengan
Registry (IRR) surat
keterangan
dari IRR
5. Pelayanan dialisis terdiri dari target 10 %
hemodialisis dan dialisis dicapai
peritoneal dengan target pasien dalam 3
CAPD 10 % dari seluruh tahun
pasien setelah
pelayanan
CAPD
dimulai

RUANGAN

NO KELENGKAPAN KETERANGAN PENILAIAN CATATAN

ADA TIDAK
ADMINISTRASI DAN
MANAJEMEN
1. Ruang administrasi dan - Meja masih
registrasi - Kursi petugas dan pasien lengkap/tidak
- Komputer dengan
koneksi internet
- Printer
- Lemari berkas
- Akses ke IRR
- Suhu ruang 24±2°C
- Udara ventilasi
minimal 2 kali/jam
- Ventilasi dan
pencahayaan alami
2. Ruang petugas (Kepala, - Ventilasi udara minimal
Staf) 2 kali/jam
 - Pencahayaan alami
dioptimalkan
RUANG
PELAYANAN
3. Ruang tunggu pasien - Kursi/sofa
dan keluarga - Materi edukasi bacaan
- Materi edukasi elektronik
- Sarana hiburan
- Aliran/ventilasi udara
- Toilet
4. Ruang konsultasi - Suhu ruang 24±2°C
- Aliran udara minimal
10 kali/jam, ventilasi
udara minimal 2
kali/jam
- Pencahayaan alami,
intensitas 300-1000 lux
- Kotak kontak daya
minimal 4 titik
- Wastafel
- Tirai/pembatas dengan
area
tindakan/pemeriksaan
- Komponen bangunan
tidak porosif
- Lebar daun pintu
minimal 90 cm, pintu
yang dilalui tempat
tidur minimal 120 cm
- Kursi dan
meja
konsultasi
- Alat peraga dan
materi edukasi
- Komputer dengan
koneksi internet
- Telepon
5. Ruang hemodialisis - Terhubung dengan rawat - Jumlah
inap, rawat jalan mesin non
dan/atau IGD Hepatitis B
- Suhu ruang 24±2°C ……
- Aliran udara minimal 6 - Jumlah
kali/jam, ventilasi udara mesin
minimal 2 kali/jam Hepatitis B
- Pencahayaan alami, ……..
intensitas ±300 lux - Total
dan jumlah
±50 lux untuk tidur mesin ……
- Instalasi gas dan vakum
medis SNI/ISO 7396
(oksigen, vakum)
sentral, pipa sertifikasi
manufaktur, area valve
 dan alarm outlet, bed
head per TT atau
dengan tabung oksigen
yang ditempatkan
dengan standar yang
aman
- Flowmeter dewasa dan
suction/vakum regulator
komplit set jar dewasa
per TT
- Setiap TT disediakan
minimal 5 kotak
kontak dengan instalasi
permanen
- Jarak antara tempat
tidur/sofa pasien minimal
2,4 m. Bila ruangan
individual, panjang salah
satu sisi 3 m.
- Antar tempat tidur
dibatasi tirai yang
terpasang sampai ke
plafon dan bahan
tidak porosif
- Komponen bangunan
tidak porosif
- Setiap tempat tidur/sofa
dilengkapi bedhead dan
mesin hemodialisis
- Lebar pintu ruangan
minimal 120 cm yang
dilengkapi kaca
pengintai dan disarankan
membuka ke arah luar
- Jendela untuk
pencahayaan alami
dan view
- Wastafel
- Penanda jalur evakuasi
- Sistem pengaman
kebakaran
6. Ruang hemodialisis - 1 ruangan untuk 1
isolasi hepatitis B pasien dengan mesin HD
dan peralatan lain tidak
dipakai oleh pasien non
hepatitis B
- syarat lain sama
dengan ruang
hemodialisis
7. Ruang peritoneal dialisis - 1 ruangan
- Ukuran ruangan minimal
12 m2
 - Suhu ruang 24±2°C
- Pertukaran udara
dari luar 2 kali/jam,
total minimal 8
kali/jam
- Komponen bangunan
tidak porosif
- Tempat tidur periksa
- Lebar pintu minimal 120
cm dan membuka ke
arah luar
- Jendela untuk
pencahayaan alami
dan view, intensitas
pencahayaan ±300 lux
- Wastafel
- Meja, kursi, telepon
- Lemari berkas dan
komputer yang
terkoneksi internet
- Kotak kontak daya sesuai
kebutuhan
8. Pos perawat (nurse - Dapat memantau
station) semua pasien
- Suhu ruang 24±2°C
- Pertukaran udara
dari luar 2 kali/jam,
total minimal 8
kali/jam
- Kotak kontak daya
sesuai kebutuhan
- Meja, kursi,
telepon, komputer
yang terkoneksi
internet, lemari
berkas
9. Ruang reverse osmosis - Luas sesuai kebutuhan
(RO) - Pencahayaan dan
ventilasi
- Lantai tidak licin
dan tahan air
- Terkoneksi dengan
instalasi air ke setiap unit
mesin HD
10. Ruang tanki air harian - Luas sesuai kebutuhan
(ready to use tank)
11. Ruang pencucian - Luas sesuai kebutuhan bila single
filter (Reuse filter - Tekanan udara negatif use tidak
cleaning) - Aliran udara minimal perlu
10 kali/jam ruangan ini
- Meja kerja setinggi
±80 cm dan lebar ±60
cm
- Sink dan peniris
 - Konstruksi dinding
tahan air dan mudah
dibersihkan
- Lantai tidak licin,
mudah dibersihkan,
dilengkapi floor drain
- Dilengkali saluran air
bersih dan
pembuangan
air kotor
12. Ruang penyimpanan - Lemari penyimpanan
dializer dializer
- Lantai tidak licin
dan tahan air
- Pencahayaan dan
ventilasi udara
- Akses keluar masuk
yang terbatas
13. ‘ Toilet pasien - Sesuai toilet difabel
- Tekanan udara negatif
- Total pertukaran udara
10 kali/jam
14. Toilet petugas - Tekanan udara negatif
- Total pertukaran udara
10 kali/jam
RUANG
PENUNJANG
15. Gudang alat dan linen - Suhu ruang 22±2°C
bersih
16. Gudang kotor (dirty - Tekanan udara
utility) ruangan negative
- Total pertukaran udara
10 kali/jam
- Seluruh udara
dibuang langsung
keluar bangunan
- Apabila menggunakan
bedpan washer harus
disediakan stop
kontak listrik yang
memadai
- Dilengkapi sloop sink,
service sink dan bak
cuci atau bedpan washer
- Spelhoek di area kotor
- Lantai lebih rendah
dari sekitarnya, ada
floor drain
- Lantai tidak licin dan
tahan air
17. Gudang BHP - Kartu log BHP
 - Pencahayaan dan
ventilasi
- Akses terbatas
18. Depo farmasi - Kartu log obat Kebijakan
- Kulkas obat RS tidak
- Termometer kulkas obat ada depo
- Sticker high alert farmasi di
- Sticker LASA ruang
- Pencahayaan dan hemodialisis
ventilasi maka boleh
- Akses terbatas tidak ada

SDM
NO KELENGKAPAN KETERANGAN PENILAIAN CATATAN
ADA TIDAK
(JUMLAH
)
1. Bila DPJP SpPD- Ijazah, STR-KT Ginjal cek masa
KGH Hipertensi, SIP berlaku
2. Bila DPJP SpPD : Ijazah, sertifikat pelatihan
dialisis
, STR KT dialisis standar ,
SIP
3. Dokter : dokter jaga Ijazah, STR, sertifikat
pelatihan dialisis , SIP
4. Dokter Spesialis Ijazah, STR KT Spesialis
Anak Konsultan anak. nefrologi , SIP
Nefrologi
5. Perawat mahir Ijazah, STR, SIP dan
sertifikat pelatihan
6. Perawat biasa Ijazah, STR dan SIP perawat
biasa
7. Teknisi Ijazah, STR dan SIP tenaga
elektromedis teknis elektromedis
8. Dietisian Ijazah, STR dan SIP Dietisian
9. Tenaga Ijazah, STR dan SIP
kefarmasian tenaga kefarmasian
10. Tenaga Ijazah dan SK
administrasi Penempatan/Surat Tugas
tenaga administrasi
PERALATAN
NO KELENGKAPAN KETERANGAN PENILAIAN CATATAN

ADA TIDAK
(JUMLAH)
ALAT
KESEHATAN
1. Mesin HD - Jumlah mesin non
Hepatitis B ……
- Jumlah mesin
Hepatitis B ……..
Total jumlah mesin
……
2. Bed/sofa pasien
3. Meja pasien
4. Kursi roda
5. Tabung oksigen Bila tidak ada
besar oksigen sentral
6. Tabung oksigen
transport
7. Infusion/ syringe
pump
8. Bedsite monitor
9. EKG
10. Troli emergensi
11. Defibrilator
12. Ambubag
13. Gudel
14. ETT
15. Tensimeter
16. Stetoskop
17. Timbangan berat
badan
18. Termometer
digital/infrared
19. Pen light
20. Hammer
21. Spatula
22. Film viewer
23. Mesin reuse
24. Glucometer
25. Tiang infus
26. Troli alat

BAHAN HABIS
PAKAI
1. Dializer

2. Blood line

3. AV fistula

4. Cairan dialisat

5. Disposable syringe

6. Kasa steril

7. Infus set

8. Transfusi set

9. IV catheter

10. Kanula oksigen

11. Masker oksigen

12. Sarung tangan

steril
13. Masker

14. Gown

15. Nurse cap

16. Apron

17. Alkohol

18. Desinfektan

19. Plester

OBAT-OBATAN
1. Adrenalin HCl
2. Dexametason
3. Dopamin
4. KCL √ Sesuai kebijakan tidak
boleh ada di ruang dialisis
5. Natrium bicarbonat
6. Difenhidramin
7. Dextrosa 40%
8. Diazepam
9. Lidokain HCl 2%
10. Dextrosa 5%
11. Dextrosa 10%
12. NaCl 0,9%
13. Heparin
14. Isosorbid dinitrat
15. Captopril
ASPEK PELAYANAN

NO KELENGKAPAN KETERANGAN PENILAIAN CATATAN

ADA TIDAK
HEMODIALISIS
1. Jadwal Pelayanan - shift
2. Daftar Pasien - jadwal pasien jumlah
pasien dan
jadwal rutin
pasien
3. SPO - dokumen SPO lengkap/tidak
dan tgl masa
berlaku
4. Jadwal dokter - jadwal dr umum dan bila lebih dr
DPJP umum dan
DPJP lebih
dari satu
5. Daftar Perawat - jumlah dan jadwal dinas
6. Rasio perawat dan - 1:3 untuk perawat dialisis memenuhi
pasien - 2:5 untuk 1 perawat atau tidak
dialisis +1 perawat biasa bila tidak
memenuhi
sebutkan
alasannya
dan rencana
tindak lanjut
7. Rekam Medik - kelengkapan pengisian pengisian
rekam medik rekam medik
8. Pengawasan mutu - ada indikator mutu ada sk
pelayanan indikator
mutu dan
evaluasinya
9. Adekuasi hemodialisis - Kt/V, URR, Malnutrition ada / tidak
Inflammation Score

CAPD
10. Jadwal Pelayanan - jadwal poli CAPD
11. Daftar Pasien - jadwal pasien
12. SPO - dokumen SPO -
13. Jenis kegiatan - konsultasi -
yang dilayani - pengambilan resep
cairan dialisat
- training pasien CAPD
- pemeriksaan PET
- pemeriksaan adekuasi
- penggantian transfer set
14. Jadwal dokter - jadwal dr umum dan bila lebih dr
DPJP di poli CAPD umum dan
 DPJP lebih
dari satu
15. Daftar Perawat - jumlah dan jadwal dinas
poli CAPD
16. Rasio perawat dan - 1:30 untuk perawat memenuhi
pasien dialisis atau tidak
bila tidak
memenuhi
sebutkan
alasannya
dan rencana
tindak lanjut
17. Rekam Medik - kelengkapan pengisian
rekam medik
18. Pengawasan mutu - ada indikator mutu
pelayanan
19. Adekuasi CAPD - Kt/V, Kreatinin klirens
PENGAWASAN
NO JENIS KETERANGAN PENILAIAN CATATAN
KEGIATAN
ADA TIDAK
1. Supervisor Surat penugasan dari lampirkan
penjamin mutu Pernefri untuk SpPD- Surat
KGH dan atau IDAI penugasan
untuk SpA Nefro
2. Supervisi oleh Kegiatan supervisi luring lampirkan
supervisor penjamin maupun daring berita acara
mutu supervisi
3. Transfer ilmu, semua kegiatan dengan nakes lampirkan
konsultasi, dokumentasi
dan berita
acara
4. Pengawasan semua kegiatan dengan pasien lampirkan
pelayanan /edukasi daring maupun luring dokumentasi
pasien dan berita
acara
NO KELENGKAPAN KETERANGAN PENILAIAN CATATAN
ADA TIDAK
(JUMLAH)
1. Bila DPJP SpPD- Ijazah, STR-KT Ginjal Cek masa
KGH Hipertensi, SIP berlaku
2. Ijazah, sertifikat pelatihan
Bila DPJP SpPD : dialisis, STR KT dialisis
standar , SIP
3. Dokter : dokter jaga Ijazah, STR, sertifikat
pelatihan dialisis , SIP
4. Dokter Spesialis Ijazah, STR KT Spesialis
Anak Konsultan anak. nefrologi , SIP
Nefrologi
5. Perawat mahir Ijazah, STR, SIP dan
sertifikat pelatihan
6. Perawat biasa Ijazah, STR dan SIP perawat
biasa
7. Teknisi Ijazah, STR dan SIP tenaga
elektromedis teknis elektromedis
8. Dietisian Ijazah, STR dan SIP
Dietisian
9. Tenaga Ijazah, STR dan SIP tenaga
kefarmasian kefarmasian
10. Tenaga Ijazah dan SK
administrasi Penempatan/Surat Tugas
tenaga administrasi