DAFTAR PEMENUHAN PERSYARATAN PBUMKU PELAYANAN DIALISIS

Klinik / Rumah Sakit : RS Palang Biru Gombong

a. SARANA PELAYANAN DIALISIS

No. Sarana Item Sarana
Keterangan
Hemodialisis Jumlah Ada Tidak Ada
Administrasi dan Manajemen
1 Ruang Administrasi dan Registrasi
- Meja perugas dan Pasien
- Kursi Petugas dan Pasien
- Komputer dengan koneksi internet
- Printer
- Lemari Berkas
- Akses ke IRR
- Suhu Ruang 24±2°C
- Udara ventilasi minimal 2 kali/jam
- Ventilasi dan Pencahayaan alami
2 Ruang Petugas
- Ventilasi udara minimal 2 kali/jam
- Pencahayaan alami dioptimalkan
Ruang Pelayanan
3 Ruang Tunggu Pasien dan Keluarga
- Kursi/Sofa
- Materi Edukasi bacaan
- Materi Edukasi Elektronik
- Sarana Hiburan
- Aliran/Ventilasi Udara
- Toilet
4 Ruang Konsultasi
- Suhu Ruang 24±2°C
- Aliran udara minimal 10kali/jam,
ventilasi udara minimal 2 kali/jam
- Pencahayaan alami intensitas 200-1000
lux
- Kotak kontak daya minimal 4 titik
- Wastafe
- Tirai/pembatas dengan area
Tindakan/pemeriksaan
- Komponen bangunan tidak korosif
- Alat peraga dan materi edukasi
- Komputer dengan koneksi internet
- Telepon
5 Ruang Hemodialisis
- Terhubung dengan rawat inap, rawat
 jalan dan/atau IGD
- Suhu ruang 24±2°C
- Aliran udara minimal 6 kali/jam, ventilasi
udara minimal 2 kali/jam
- Pencahayaan alami, intensitas ±300 lux
dan ±50 lux untuk tidur
- Instalasi gas dan vakum medis SNI/ISO
7396 (oksigen, vakum) sentral, pipa
sertifikasi manufaktur, area valve dan
alarm outlet, bed head per tempat tidur
atau dengan tabung oksigen yang
ditempatkan dengan standar yang aman
- Setiap tempat tidur disediakan minimal
5 kotak kontak dengan instalasi
permanen
- Jarak antara tempat tidur/sofa pasien
minimal 2,4m. Bila ruangan individual,
Panjang salah satu sisi 3m
- Antar tempat tidur dibatasi tirai yang
terpasang sampai ke plafon dan bahan
tidak porosif
- Komponen bangunan tidak porosif
- Setiap tempat tidur/sofa dilengkapi
bedhead dan mesin hemodialisis
- Lebar pintu ruangan minimal 120 cm
yang dilengkapi kaca pengintar dan
disarankan membuka kea rah luar
- Jendela untuk pencahayaan alami dan
view
- Wastafel
- Penanda jalur evakuasi
- Sistem pengaman kebakaran
6 Ruang Hemodialisis Isolasi Hepatitis B
- 1 ruangan untuk 1 pasien dengan mesin
HD dan peralatan lain tidak dipakai oleh
pasien non hepatitis B
- Syarat lain sama dengan ruang
hemodialisis
7 Ruang Peritoneal dialysis
- 1 ruangan
- Ukuran ruangan 9-12 m2
- Suhu ruang 24±2°C
- Pertukaran udara dari luar 2 kali/jam,
total minimal 8 kali/jam
- Komponen bangunan tidak porosif
 - Tempat tidur periksa
- Lebar pintu minimal 120 cm dan
membuka kearah luar
- Jendela untuk pencahayaan alami dan
view, intensitas pencahayaan ±300 lux
- Wastafel
- Lemari berkas dan computer yang
terkoneksi internet
- Kotak kontak daya sesuai kebutuhan
8 Pos Perawat
- Dapat memantau semua pasien
- Suhu ruang 24±2°C
- Pertukaran udara dari luar 2 kali/jam,
total minimal 8 kali/jam
- Kotak kontak daya sesuai kebutuhan
- Meja, kursi, telepon, computer yang
terkoneksi internet, lemari berkas
9 Ruang Reverse Osmosis (RO)
- Luas sesuai kebutuhan
- Pencayaan dan ventilasi
- Lantai tidak licin dan tahan air
- Terkoneksi dengan instalasi air ke setiap
Pelayanan mesin HD
10 Ruang tanki air harian (ready to use tank)
- Luas sesuai kebutuhan
11 Ruang pencucian filter (Reuse filter cleaning)
- Luas sesuai kebutuhan
- Tekanan udara negative
- Alira udara minimal 10 kali/jam
- Meja kerja setinggi ±80 cm dan lebar ±60
cm
- Sink dan peniris
- Konstruksi dinding tahan air dan mudah
dibersihkan
- Lantai tidak licin, mudah dibersihkan,
dilengkapi floor drain
- Dilengkapi saluran air bersih dan
pembuangan air kotor
12 Ruang penyimpanan dialiser
- Lemari penyimpanan dialyzer
- Lantai tidak licin dan tahan air
- Pencahayaan dan ventilasi udara
- Akses keluar masuk terbatas
13 Toilet pasien
- Sesuai toilet difabel
 - Tekanan udara negative
- Total pertukaran udara 10kali/jam
14 Toilet Petugas
- Tekanan udara negative
- Total pertukaran udara 10 kali/jam
Ruang Penunjang
15 Gudang alat dan linen bersih
- Suhu ruang 22±2°C
16 Gudang Kotor (dirty utility)
- Tekanan udara ruangan negative
- Total pertukaran udara 10 kali/jam
- Seluruh udara dibuang langsung keluar
bangunan
- Apabila menggunakan bedpan washer
harus disediakan stop kontak listrik yang
memadai
- Dilengkapi sloop sink, service sink, dan
bak cuci atau bedpan washer
- Spelhoek di area kotor
- Lantai lebih rendah dari sekitarnya, ada
floor drain
- Lantai tidak licin dan tahan air
17 Gudang BMHP
- Kartu log BMHP
- Pencahayaan dan ventilasi
- Akses terbatas
18 Instalasi Farmasi
- Kartu log obat
- Kulkas obat
- Termometer kulkas obat
- Sticker high alert
- Sticker LASA
- Pencahayaan dan ventilasi
- Akses terbatas
19 Ruang lain ….. (tambahan bila ada)
CAPD
- Ruangan edukasi dan training
- Ruang tindakan
- Ruang lain ….. (tambahan bila ada)
b. PRASARANA PELAYANAN DIALISIS (HD dan CAPD)
Item Prasarana
No. Prasarana Keterangan
Jumlah Ada Tidak ada
1 Mempunyai ruangan yang bersih
2 Mempunyai penerangan dan ventilasi yang
cukup
3 Mempunyai system keselamatan kerja dan
kebakaran
4 Mempunyai fasilitas listrik yang cukup
5 Untuk pelayanan HD di Klinik Utama harus
mempunyai sarana prasarana untuk
penanganan kegawatdaruratan yang terdiri
dari:
- Ambulans atau bekerjasama dengan
rumah sakit dalam penyediaan
ambulans
- Ruang untuk pelayanan stabilisasi
- Cadangan listrik (genset)
- Memiliki sarana dan prasarana untuk
pengolahan limbah yang terdiri dari:
a. Sarana pewadahan limbah (safety
box/kantong kuning)
b. Sarana IPAL
c. Tempat penyimpanan limbah
sementara B3
d. Atau memiliki perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga yang berizin
untuk pengolahan limbah
6 Ruang lain ….. (tambahan bila ada)

c. FASILITAS, SARANA, DAN PRASARANA : PENGELOLAAN LIMBAH PELAYANAN DIALISIS

No. Uraian Standar MCH Keterangan

1
2

d. SARANA DAN PRASARANA : KESELAMATAN KERJA DAN KEBAKARAN

No. Uraian Standar MCH Jumlah Keterangan

 1
2
3

e. DAFTAR PELAYANAN, TARIF, DAN ALUR PELAYANAN

No. Jenis Pelayanan Standar MCH Tarif Standar MCH

Hemodialisis

1. BPJS Rp. 737.700

2. Umum
- Reuse Baru Rp.890.000
- Reuse Lanjur Rp.790.000
- Single use Rp.890.000

CAPD
1. BPJS xxx
2. Umum xxx

Pelayanan Gawat Darurat (untuk di Klinik Utama)

1.
2.

Pelayanan Dokter Spesialis (untuk di Klinik Utama)

1.
2.

Pelayanan lain (untuk di Klinik Utama)

ALUR PELAYANAN >>>>>>>> Standar MCH (Ada /Tidak ada)

f. DAFTAR ALAT KESEHATAN PELAYANAN DIALISIS

Item Peralatan
No. Peralatan
Jumlah Ada Tidak ada Keterangan
Hemodialisis
Alat Kesehatan
1 Mesin Hemodialisis yang terdaftar di -
 Kementerian Kesehatan sekurang kurangnya
4 buah atau rasio mesin HD dengan luas
ruangan sekurang kurangnya 1: 8m2
- Jumlah mesin non Hepatitis B ……
- Jumlah mesin Hepatitis B ……..
Total jumlah mesin ……
2 Kalibrasi Mesin HD
3 Tempat tidur/kursi pasien
4 Kursi Roda
5 Statekop
6 Tensimeter -
7 Termometer digital/infrared
8 Penlight
9 Hammer
10 Spatula
11 Film viewer
12 Tiang Infus
13 Timbangan Badan -
14 Tabung oksigen besar
15 Tabung oksigen transport
16 Infusion/Syringe pumo
17 Bedside Monitor
18 EKG
19 Troli Emergensi
20 Defibrilator
21 Ambubag
22 Gudenl
23 ETT
24 (tambahan bila ada)
Alat/Sistem Penunjang
1 Nurse cal system
2 Sistem code blue
3 Peralatan reuse dialiser manual atau
otomatic
4 Peralatan pengolahan air
5 Peralatan sterilisasi alat medis
 6 Daya listrik cukup
7 Generator listrik dengan kapasitas sesuai
kebutuhan mesin HD
8 Lampu emergensi
9 Peralatan Pemadam Kebakaran
10 Tempat Sampah medis/Infeksius
11 Tempat Sampah Domestik
12 Kotak Jarum Bekas
13 Spill Kit
14 Sabun Cuci Tangan
15 Hand Sanitizer
16 Kontainer dializer yang akan direuse
17 Linen Bersih
18 Kontainer linen kotor
19 Matras Pasien
20 Bantal Kepala
21 Peralatan komunikasi eksternal (tlp,fax, hp)
22 Peralatan kegiatan perkantoran
23 Peralatan untuk mengelola limbah dan
sampah
24 (tambahan bila ada)
CAPD
1 Timbangan cairan dan berat badan
2 Manikin CAPD untuk demo training
3 Tiang Infus
4 (tambahan bila ada)

g. OBAT DAN BMHP PELAYANAN DIALISIS

Standar MCH
Bentuk/dosis
No. Obat dan BMHP Tidak Keterangan
Sediaan Jumlah Ada
ada
Obat
1 Adrenalin HCl Ampul, 1 mg
2 Dexamethason Ampul, 1 mg
3 Dopamin Ampul, 50 mg
4 KCl 1mE1/ml Flash, 25 ml
 5 Natrium Bicarbonat
6 Difenhidramin Flacon, 5 mg
7 Anti Histamin
8 Dextrose 40% Flash, 400 mg
9 Diazepam Ampul, 10 mg
10 Lidocain HCl 2% Ampul, 2 ml
11 Dextrose 5% dan 10% Flacon, 500ml
12 NaCl 0,9% Flacon, 500ml
13 Heparin Vial , 5000u/ml
14 Captopril Tablet, 25 mg
15 Isosorbid Dinitrat Tablet, 5 mg
16 Parasetamol Tablet, 500 mg
17 Asam Asetilsalisilat Tablet, 80 mg
18 Calcium Glukonas Ampul, 100mg
19 Nicardipin Ampul, 10 mg
20 Gentamicin Saleb
21 (tambahan bila ada)
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
1 Dializer
2 Holow Fiber
3 Blood line
4 AV Fistula
5 Disposible Syringe
6 Kassa Steril
7 Infus Set
8 Transfusi Set
9 Blood Sel
10 IV Cath
11 Kanula Oksigen
12 Masker Oksigen
13 Masker
14 Sarung tangan steril
15 Gown
16 Nurse Cap
17 Apron
18 Plester
19 Disinfektan
20 Antiseptik
21 Alkohol
22 (tambahan bila ada)
CAPD
 1 Cairan dialisat
2 Minicap
3 Syringe Disposible
4 Maske
5 Sarung Tangan
6 Heparin
7 Antiseptik
8 Timbangan cairan dan
berat badan
9 Manikin untuk demo
pelatihan
10 Tiang infus
11 (tambahan bila ada)

h. PERALATAN KLINIK YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN STERILISASI

Std. Minimal
No. Perlengkapan Sterilisasi Jumlah Tersedia
Jumlah Satuan
SET MEDIS
1. Autoclave
2. Korentang, lengkung, penjepit, alat steril, 23 cm
(chattle)
3. Tambahan bila ada
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
4. Masker
5. Larutan Klorin 0,5%
6. Sarung tangan rumah tangga dari lateks
7. Tambahan bila ada … (sebutkan)
PERLENGKAPAN
8. Apron/Celemek karet
9. Duk pembungkus alat
10. Ember plastic untuk merendam alat
11. Lemari alat untuk alat yang sudah steril
12. Sikat pembersih alat
13. Tempat sampah tertutup
MEUBELAIR
14. Kursi kerja
15. Lemari arsip
16. Meja tulis
17. Tambahan bila ada … (sebutkan)
PENCATATAN DAN PELAPORAN
18. Formulir dan Surat keterangan sesuai kebutuhan
 pelayanan yang diberikan

i. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

No Kriteria SDM Ada Tidak ada

1. Setiap Klinik harus memiliki kebijakan tentang Struktur Organisasi dan
Tata Kerja (SOTK) yang menjabarkan seluruh kegiatan.
SOTK disiapkan HRD MCH untuk Klinik dan HRD RS untuk Unit HD di RS
2. Surat Penetapan Supervisor, Dokter Penanggung Jawab
3. Surat Kesediaan Dokter Penanggung Jawab
4. Jumlah Tenaga Medis & Tenaga Kesehatan lain :
A. Dokter Sp.PD-KGH
B. Dokter spesialis penyakit dalam bersertifikat HD
C. Dokter Umum bersertifikat HD & Sertifikat kegawatdaruratan
D. Perawat Bersertifikat HD
E. Apoteker
F. Tenaga Elektromedik (Teknisi) bersertifikat Mesin HD
G. Tenaga Kesehatan lain (sebutkan jenisnya)
5. STR, SIP, Sertifikat HD, Sertifikat Kegawatdaruratan (halaman bolak balik)
semua Tenaga medis dan tenaga kesehatan lain
6. Pemanfaatan tenaga kesehatan WNA di Klinik dilaksanakan sesuai
dengan peraturan Perundangan yang berlaku:
 Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA)
 Sertifikat kompetensi yang diakui
 STR
7. Jumlah Tenaga Non Kesehatan :
1. Satpam
2. Pekarya
3. Tenaga Administrasi
4. Tenaga lainnya (sebutkan jenisnya)

j. Standar Operasional Prosedur (SOP)

No Jenis SOP (Halaman depan di tandatangani Direktur) Ada Tidak ada

1.
2.
3.

Bila masih ada kekurangan , akan disusulkan.