DAFTAR TILIK ( STANDAR MINIMAL ) KLINIK

Klinik :
Di :
Kota :

Penyelenggara
Nama :
Alamat :

Dokter Penanggung Jawab :

Nama :
Nomor SIP :

I.Persyaratan Bangunan Klinik ( dikatakan lengkap apabila jumlah & ukuran sesuai )

No Luas Persyaratan Ya Tidak

Ruang Bangunan Rawat Jalan
- Bersih
1 Halaman Parkir -Tidak berdebu
-Tersedia tempat sampah yang cukup
Ruang pendaftaran/ 12 m2 Setiap ruangan :
ruang tunggu -Lantai:
2 bersih,kuat,kedap air,rata,tidak licin,
3 Ruang Konsultasi dan 12 m2 mudah dibersihkan
Pemeriksaan -Dinding;
rata,bersih,berwarna terang dan mudah
4 Ruang Administrasi 9 m2 dibersihkan
-Atap;
5 Ruang tindakan 9 m2 bebas serangga/tikus,tidak bocor,ter
buat dari bahan yang kuat
6 Ruang Pojok ASI 3 m2 -Langit-langit;
Tinggi 2,7 - 3 m dari lantai
7 Ruang obat dan bahan 9 m2 -Untuk klinik dengan pelayanan Farmasi
habis pakai -Pengaturan ruang dan peralatan di
usahakan sehingga tersedia ruang yang
cukup dan peralatan yang memadai
dan bebas kontaminasi
8 Kamar mandi/wc 3 m2 -Letak tidak berhubungan langsung
dengan ruang konsultasi dan ruang
tindakan.
-Lubang penghawaan harus berhubungan
langsung dengan udara luar
-Kamar mandi dan toilet untuk pria,
wanita dan karyawan terpisah.
 -Tersedia pegangan

Ruang Rawat Inap Ruang rawat jalan tetap tersedia sesuai

9 Ruang perawatan 5-10
tempat tidur
-Ratio luas lantai dg
tempat tidur:
Dewasa: ......../t
Anak/bayi ....../t
-Ratio tempat tidur
dg kamar mandi:
1-15 t/km mandi dan
toilet
10 Ruang Laboratorium
11 Dapur
dengan ruangan ,luas dan persyaratanya
-Bebas serangga dan tikus
-Tidak berbau terutama H2S,NH3
-Toilet tersedia pada setiap unit/ruang
-Khusus untuk unit rawat inap dan
4,5 m2 karyawan harus tersedia kamar mandi
2 m2 -Letak tidak berhubungan langsung
dengan dapur,OK,dan ruang kusus lain
-Lubang penghawaan harus berhub
1 wc langsung dengan udara luar
-Km dan toilet pria,wanita dan
karyawan terpisah.
9 m2 -Dinding terbuat dari porselin/keramik
setinggi 1,5 m dari lantai.
-Lantai dan meja kerja tahan terhadap
bahan kimia dan getaran
-Dilengkapi dengan kamar mandi dan
toilet
-Tinggi langit-langit 2,7 - 3,3 dr lantai
6 m2 -Lantai dapur sebelum dan sesudah
kegiatan dibersihkan dgn antiseptic.
-Dilengkapi dgn sungkup/cerobong asap

Persyaratan Ketenagaan
No Persyaratan Ya Tidak
1. Klinik Pratama Tanpa Rawat Inap
1 Tenaga Medis min 2 orang
2 Tenaga keperawatan min 2 orang
3 Tenaga kesehatan lain min 1 orang
4 Tenaga non kesehatan / administrator klinik min 2 orang ijasah min SLTA
2. Klinik Rawat inap
1 Tenaga medis min 4 orang
2 Tenaga kefarmasian min 1 orang
3 Tenaga keperawatan min 4 orang
4 Tenaga bidan min 1 orang
5 Tenaga gizi min 1 orang
6 Tenaga analis kesehatan min 1 orang
7 Tenaga kesehatan lain dan tenaga non kesehatan sesuai kebutuhan
 MINIMAL ALKES YANG HARUS DIMILIKI KLINIK

1. SET ALAT PEMERIKSAAN

NO URUT NAMA ALAT JUMLAH
1 Stetoskop
2 Tensimeter air raksa
3 Termometer klinis
4 Timbangan badan dewasa dan bayi / anak anak
5 Pengukur tinggi badan
6 Pita pengukur Antropometri
7 Lampu senter
8 Lampu hidung
9 Lampu lingkar kepala
10 Lampu sorot dan lampu darurat
11 Penekan lidah metal,panjang 12 cm
12 Kaca pembesar
13 Kaca laring
14 Kaca Rhinoskopi poterior
15 Alat pemeriksaan tanda vital
16 Alat pemeriksaan neurologis
17 Alat pemeriksaan inspekulo
18 Alat pemeriksaan gula darah
19 Elektrokardiografi ( EKG )
20 Fetal Doppler
21 Otoscope
22 Tes buta warna ( Ishihara )
23 Kartu tes penglihatan dekat
24 Snellen lensa pemeriksaan virus
25 Tonometer( alat pengukur tekanan bola mata )
26 Tes tuberkulin ( Mantouk test )
27 Alat pemeriksaan serologi dengue
28 Rapid Diagnostic Test untuk malaria
2. PERALATAN MEDIS
Nomor Nama Alat Jumlah
1 Jarum suntik hipodermis No.2,12,14,18,20
2 Kateter nelaton no.10,12,14
3 Kateter logam untuk wanita no.12
4 Jarum infus untuk anak/bayi
5 Sarung tangan Ukuran S,M,L
6 Ring - rubber
7 Hammer ( Reflek testing )
8 Guntig bengkok
9 Gunting perban
10 Retraktor ( pembuka kelopak mata ) 13 cm
11 Selang karet untuk anus
12 Irigator telinga (spuit 20-50 cc + Cateter wing needle )
13 Kanula hidung
14 Pinset anatomis 14,5 cm
15 Pinset anatomis 18 cm
16 Kain balut segitiga ( mitella )
17 Klep pengatur Oksigen dg Humidifier
18 Satu set tabung O2 + trolly untuk klinik Rawat jalan dan 2 set
untuk klinik rawat inap
19 Spalk
20 Wing Needle / Abocath No.23
21 Ambu Bag,Gudel / ETT,Laringoskop
22 Infus Set
23 Mini Incenerator (pembakar sampah medis )
24 Bengkok
25 Celemek plastik ( schort )panjang 52 cm
26 Duk bolong sedang
27 Baki logam tempat alat steril
28 Standar infus
29 Tandu lipat
30 Semprit gliserin
31 Semprit hipodermik tipe record 1,2,5,10 cc
32 Semprit karet untuk mengeringkan telinga
33 semprit untuk telinga dan luka
34 Manset anak dengan velecro
35 Manset anak dengan pengait
36 Spekulum mata ( weis )
37 Gelas pengukur ( 16 OZ/500 ml )
38 Mikroskop
39 Larutan KOH
40 Loop
41 Nasogastric Tube ( NGT )
42 Aplikator Kapas
43 Objek glass
3. PERALATAN BEDAH MINOR
Nomor NAMA ALAT JUMLAH
1 Alat melebarkan Punctum Lakrimalis
2 Alat untuk mengeluarkan benda asing
3 Alat penghisap ( Suction )
4 Benang cat gut ( 15 m )
5 Benang sutera ( 100 )
6 Gunting bedah standar,lengkung ujung tajam/tajam
7 Gunting bedah standar,lengkung ujung tajam/tumpul
8 Gunting bedah standar ,lengkung ujung tumpul/tumpul
9 Gunting bedah standar,lurus ,ujung tajam/tajam
10 Gunting bedah standar,lurus,ujung tajam/tumpul
11 Gunting bedah standar,lurus,ujung tumpul/tumpul
12 Gunting Mayo untuk mata,lurus/lengkung
13 Gunting pembalut ( lister )
14 Jarum jahit lengkung,1/2 ling penampang bulat
15 Jarum jahit lengkung,1/2 ling penampang segitiga
16 Jarum jahit lengkung,3/8 ling penampang bulat
17 Jarum jahit lengkung,3/8 ling penampang segitiga
18 Jarum jahit untuk operasi mata,1/2 ling
19 Klem Agrave , 14 mm (isi 100 )
20 Klem Arteri lurus (Kelly)
21 Klem pemegang jarum jahit 18cm (mayo-hegar )
22 Klem pemegang jarum jahit dengan kunci (baraquer)
23 Klem pemegang jarum jahit (mathieu standar)
24 Korentang dan tempatnya
25 Kuret untuk membersihkan hordeolum (meyerhoofer)
26 Pinset bedah 14,5 dan 18 cm
27 Pinset untuk insisi hordeolum/chalazion (desmares )
28 Skalpel,mata pisau bedah no.10
29 skalpel,tangkai pisau operasi
4. Peralatan Non Medis
No urut Nama Alat Jumlah
1 Tempat tidur periksa dan kelengkapannya
2 Meja instrumen / alat
3 Bak instrumen
4 Lemari es
5 Pispot anak dan dewasa
6 Sterilisator (Autoclave)
7 Kursi roda
8 Mobil Ambulance untuk klinik rawat inap

5. Interior dan Furniture

A. Ruang Pendaftaran Jumlah Ada Tidak
1 Meja resepsionis 1 unit
2 Lemari Rekam medik 1 unit
3 Kursi Petugas 2 unit
B. Ruang Administrasi
1 Meja tulis 1 unit
2 Kursi 1 unit
3 Rak odner 1 unit
4 Lemari ATK 1 unit
C. Ruang Tunggu
1 Kursi tunggu 8 unit
2 Meja 2 unit
3 Rak brosur 1 unit
D. Ruang Konsultasi dan pemeriksaan (min 2 dokter)
1 Meja konsultasi 2 unit
2 Kursi Dokter 2 unit
3 Kursi Pasien 4 unit
4 Rak Bbuku 2 unit
5 Tempat tidur periksa 2 unit
6 Meja instrumen 2 unit
7 Lemari rak instrumen 2 unit
8 Wastafel 2 unit
E. Ruang Tindakan
1 Tempat tidur periksa 1 unit
2 Lemari instrumen 1 unit
3 Meja instrumen 1 unit
4 Wastafel 1 unit
F. Dapur
1 Lemari / rak serbaguna 1 unit
2 Meja cuci dan wastafel 1 unit
3 Rak gantung 1 unit
II.Lokasi Bangunan :
-Harus memenuhi ketentuan syarat kesehatan lingkungan
-Bangunan bersifat permanen dan tidak bergabung fisik bangunannya
dengan tempat tinggal
-Bangunan harus memperhatikan fungsi keamanan,nyaman dan mudah
dalam pemberian pelayanan serta perlindungan keselamatan dan
kesehatan bagi semua orang termasuk penyandang cacat

III. Prasarana :
1. Instalasi Sanitasi
a.Penyediaan air Ya Tidak
1.Tersedia air mengalir bersih dan aman digunakan
2.Distribusi air minimal dengan sistim pemipaan
3.Air bersih tersedia pada setiap tempat kegiatan
b.Pembuangan Sampah
1.Tersedia tempat sampah tertutup dengan plastik sesuai
lambang
2.Tempat sampah infeksius dan non infeksius dipisahkan
3.TPSS segera di desinfeksi setelah dikosongkan
4.Sampah umum dibuang ke TPA
c.Penanganan limbah
1.Dilakukan pengolahan limbah melalui IPAL
2.Disalurkan melalui saluran tertutup
3.Saluran pembuangn dilengkapi penahan bau
2.Instalasi listrik
a.Tersedia listrik min 4500 wat
dan 11.000 wat untuk rawat inap
b.Tersedia Generator listrik portable 200-500 wat
c.Tersedia Generator listrik portable 2000-5000 wat
untuk klinik rawat inap
3.Pencegahan dan penanggulangan kebakaran
a.Tersedia Alat Pemadam Api Ringan ( APAR )
b.Tersedia Nomor telp dinas kebakaran terdekat
c.Tersedia jalur evakuasi bila terjadi kebakaran
4.Sistem tata udara
a.Suhu 26-27◦ C ( dg AC ) atau suhu kamar
b.Kelembaban 40-50% ( dg AC )
c.Kelembaban udara ambiven 30%-60% (tanpa AC)
5.Sistem Pencahayaan;
Pencahayaan disetiap ruangan diharapkan dapat memenuhi;
a.Venyilasi; minimal 15% luas lantai
b.Pencahayaan 100-200 lux
6.Sistem Gas Medis
Jenis gas medis yang tersedia adalah Oksigen
a.Untuk klinik rawat jalan 1 tabung
b.Untuk klinik rawat inap > 1 tabung