Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang bertugas

menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya kesehatan yang

diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dalam

menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi terlaksananya pembangunan

berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan

dengan efektif dan efisien. Hal itu tentunya tidak lepas dari berbagai kendala yang muncul

dalam memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari segi internal maupun

eksternal puskesmas. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang

mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas harus dapat meningkatkan

standard mutu pelayanan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan. Dengan adanya

Akreditasi Puskesmas Gayungan diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan

masyarakat akan kualitas pelayanan kesehatan terstandar yang berorientasi pada kepuasan

pelanggan.

Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas Gayungan yang

menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas. Manual mutu

adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :

a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel puskesmas.

b. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang terdokumentasi.

c. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam mengelola

organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.

1
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

I A.1 Profil Organisasi

Puskesmas Gayungan sebagai salah satu Puskesmas dari 62 puskesmas di Kota

Surabaya mempunyai tugas sebagai unit pelaksana teknis dinas kesehatan kota Surabaya

untuk melaksanakan tiga fungsi pokok puskesmas. Upaya kesehatan yang dilaksanakan

meliputi : Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat.

Puskesmas Gayungan memiliki 2 Puskesmas Pembantu, 4 Pos Kelurahan siaga

(Poskeskel), dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.

Puskesmas Gayungan beralamat di Jln. Gayungsari Barat 124 A Surabaya dengan jumlah

penduduk 46.676 orang penduduk.

Puskesmas Gayungan dengan karyawan sejumlah 47 orang, yang terdiri dari 5 orang

dokter umum, 3 orang dokter gigi, 6 orang perawat, 1 orang perawat gigi, 5 orang bidan

puskesmas (1 bidan merangkap sebagai tenaga promkes), 4 orang bidan kelurahan, 1 orang

Apoteker, 1 orang tenaga tekhnis kefarmasian, 1 orang tenaga analis/laboratorium, 1 orang

tenaga gizi, 1 orang sanitarian, 1 orang tenaga IT, 1 orang Sarjana Kesehatan Masyarakat, 1

orang tenaga D 3 rekam medik, dan lainnya adalah tenaga pekarya kesehatan (tata usaha,

loket, petugas kebersihan, sopir, linmas).

2
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

I A. 2 Kebijakan Mutu, Visi Misi

3
Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

4
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

Budaya Kerja Puskesmas Gayungan

1. Kerjasama
- Setiap kegiatan/ pekerjaan dilakukan bersama-sama untuk mencapai tujuan
bersama
2. Disiplin
- Patuh dan taat pada peraturan/ tata tertib yang berlaku
3. Komitmen
- Tekad bersama untuk mencapai tujuan/sasaran bersama.
4. Profesional
- Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan sesuai kompetensi
5. Ramah
- Lembut dalam bertutur kata dan bersikap baik pada pelanggan.
6. Ikhlas
- Selalu melayani dengan sepenuh hati

5
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

Struktur Organisasi Puskesmas Gayungan

STRUKTUR ORGANISASI
UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN

6
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

I A. 3 MAPPING MAP BISNIS PROCESS / PROSES PELAYANAN

ALUR PELAYANAN PUSKESMAS GAYUNGAN

Keterangan:
: Alur langsung
: Alur rujukan internal

B. RUANG LINGKUP

7
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi pukesmas dan

persyaratan ISO 9001:2008, yang meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu,

tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari

penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi: upaya kesehatan perorangan dan

upaya kesehatan masyarakat.

Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis memperhatikan

keselamatan pasien/pelanggan

Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:

1. Jenis Layanan UKP Puskesmas Gayungan meliputi:

Pelayanan Poli Umum,

Pelayanan Poli Gigi,

Pelayanan Poli KIA/KB,

Pelayanan Poli MTBS dan DDTK

Konsultasi Gizi

Klinik Sanitasi

Pelayanan Obat,

Laboratorium

Pelayanan Spesialis Mata

Konsultasi Psikologi

Poli Lansia

2. Jenis layanan UKM Puskesmas Gayungan meliputi:

Kesehatan Ibu dan anak/KB

Promosi Kesehatan,

Kesehatan Lingkungan

Gizi

P2

ARU (Anak, Remaja dan Usia Lanjut)

8
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

Kesehatan Gigi Masyarakat

C TUJUAN

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun

sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan

maupun untuk upaya kesehatan masyarakat

D LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:

1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran

Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran Negara
tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara tahun
2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor 193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan Nasional.
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
11. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 59 tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang
Kesehatan ( Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2003 nomor 4/E );
12. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 8 tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat
Daerah (Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2008 Nomor 8 Tambahan Lembaran
Daerah Kota Surabaya) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota

9
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

Surabaya Nomor 12 tahun 2009 (Lembaran Daerah Kota Surabaya Tahun 2009
Nomor 12 Tambahan Lembaran Daerah Kota Surabaya Nomor 12);
13. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 42 Tahun 2011 tentang Rincian Tugas dan
Fungsi Dinas Kesehatan Kota Surabaya (Berita Daerah Kota Surabaya Tahun 2011
Nomor 67) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Walikota Surabaya Nomor
26 tahun 2012 (Berita daerah Kota Surabaya tahun 2012 Nomor 27);
14. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/ 11884/ 436.6.3/
2015 tentang Akreditasi Puskesmas Kota Surabaya tahun 2015
15. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/ 11884/ 436.6.3/
2015 tentang Akreditasi Puskesmas Kota Surabaya tahun 2015.

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi

puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008

E ISTILAH DAN DEFINISI

1. Kebijakan : Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh

penanggung jawab maupun pelaksana.

2. Perencanaan Tingkat Puskesmas : Suatu proses kegiatan secara urut yang harus

dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah

ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan

berdaya guna.

3. Pedoman : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang

harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.

4. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan

mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan

harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.

5. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen

akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain

sebagai bahan pustaka.

10
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

6. Kerangka Acuan Kegiatan : Suatu dokumen yang menginformasikan gambaran

pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus , kegiatan pokok dan

rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan,

evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi

kegiatan.

7. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang

dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam melaksanakan

regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan

11
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM

Puskesmas Gayungan menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen

mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas dan Standar ISO 9001:2008. Sistem

ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap

proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan

upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan

dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab,

penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan

yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang

disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil

yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang

berkesinambungan. Manajemen memantau / mengukur / menganalisa setiap proses /

kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem manajemen mutu

menerapkan prinsip manajemen: PDCA Plan Do Check Action dan pengendalian

proses dilakukan sejak awal. Manajemen mutu PDCA merupakan sistem manajemen

mutu yang berupa siklus dinamis dalam standar ISO 9001. PDCA adalah proses yang

berkesinambungan yang bertujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan dan

memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.

B. Pengendalian dokumen:

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu disusun meliputi:

1. Kebijakan/SK

2. Pedoman/Manual Mutu

3. Standard Operasional Prosedur/SOP

12
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

4. Rekaman-rekaman

5. Dokumen pendukung/dokumen eksternal

Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.

a) Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat

informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem manajemen

mutu.

b) Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen

mutu yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
c) Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh
semua pihak terkait.
d) Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal hal sebagai berikut :
1. Penetapan jenis dokumen
2. Pembuatan dokumen
3. Pemeriksaan dokumen
4. Pengesahan dokumen
5. Penerbitan dokumen
6. Pendistribusian dan Penerimaan dokumen
7. Revisi dan Penerbitan ulang dokumen
8. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen yang sudah tidak berlaku.
9. Peninjauan Ulang Dokumen
e) Kebijakan, Manual mutu dan dokumen asli dikendalikan di sekretariat
akreditasi sedangkan fotocopy dari kebijakan, manual mutu, pedoman, SOP dan
dokumen pendukung lainnya dikendalikan oleh masing masing unit/ poli.

C. Pengendalian rekaman

Semua rekaman / arsip dikelola dengan baik .

a. Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan
yang telah dilaksanakan.
b. Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data kegiatan
dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
c. Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan ditata dengan rapi
sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
d. Arsip yang ada di unit/ poli dikendalikan oleh sekretariat akreditasi

13
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN

Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab

upaya kesehatan baik perorangan maupun masyarakat, dan seluruh karyawan puskesmas

bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu

ini

Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten

dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Kepala

puskesmas mewajibkan semua koordinator unit untuk :

Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.

Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya mutu dan

kepuasan pasien.

Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran sasaran yang ingin dicapai

Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu.

Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem

Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan

B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada

pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan

pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,

pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

14
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

C. KEBIJAKAN MUTU

Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan dengan visi misi

atau tujuan puskesmas yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan

pelanggan.

a. Isi kebijakan Mutu sejalan dengan Visi, Misi atau Tujuan Puskesmas Gayungan.

b. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi

pencapaian sasaran serta acuan perbaikan

c. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh personil

Puskesmas.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang

meliputi indikator-indikator pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan, indikator

penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Perencanaan disusun dengan

memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta

upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan

a. Koordinator unit/penanggung jawab program menetapkan sasaran

mutu unit. Sasaran mutu tersebut harus bersifat Spesific (Spesifik), Measurable

(terukur), Achievable (dapat tercapai), Reliable (realistis / wajar) dan Time Frame

(berjangka waktu).

b. Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang

dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu, untuk memastikan

tercapainya target sasaran mutu masing - masing unit.

Sasaran mutu setiap unit dipastikan terdokumentasi

15
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

Tugas, tanggung jawab & wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan jelas dan

terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait

dengan mutu dan kepuasan pelanggan

1) Setiap karyawan/ koordinator dipastikan memahami tugas,

tanggung jawab dan wewenangnya.

2) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat Kepala

Puskesmas dibantu oleh bagian kepegawaian

3) Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang

bersangkutan dan salinan disimpan oleh unit kepegawaian

4) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya

diperbarui bila terjadi perubahan pekerjaan.

a. Kepala Puskesmas

Wewenang
- Menetapkan visi misi puskesmas yang telah disusun bersama
- Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan di

puskesmas berdasarkan peraturan petunjuk Dinas Kesehatan Kota Surabaya

- Menetapkan aturan dan kebijakan intern Puskesmas yang tidak bertentangan

dengan aturan diatasnya untuk mendukung pelaksanaan fungsi Puskesmas.

Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan di puskesmas

sesuai protap dan profesionalisme

- Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi puskesmas
- Bertanggung jawab pada kegiatan manajerial : perencanaan; pelaksanaan

pengawasan, pengendalian, pembinaan dan penilaian program kerja puskesmas.

Tugas
- Membuat keputusan operasional untuk implementasi sistem manajemen mutu
- Bersama seluruh Tim Mutu dan karyawan Puskesmas mengimplementasikan

sistem manajemen mutu

- Membuat perencanaan terpadu kegiatan maupun program kerja puskesmas serta

menyusun rencana evaluasi

16
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

- Melakukan pembagian tugas pada staf-nya disesuaikan dengan jenis dan jumlah

tenaga yang diperlukan ( menetapkan pelaksana program berdasarkan

kompetensinya dan tugas tambahannya )

- Menjalankan semua kegiatan manajerial puskesmas dan kerjasama dengan lintas

sektor terkait.
Tugas Tambahan

- Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala dinas kesehatan

b. Ketua Tim Mutu Puskesmas/ wakil manajemen mutu,

Wewenang
- Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai wakil manajemen
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi
sistem manajemen mutu
Tugas
- Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
- Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
- Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Top Manjer
- Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam
sistem manajemen mutu
- Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan

c. Sub bagian Tata Usaha

Menyusun perencanaan dan kegiatan UPTD

Melaksanakan urusan keuangan, rumah tangga, perlengkapan dan peralatan serta

kebersihan kantor

Melaksanakan administrasi kepegawaian

Melaksanakan pembinaan kelembagaan dan ketatalaksanaan

17
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

Melaksanakan pemungutan dan penyetoran retribusi ke rekening umum kas daerah

Melaksanakan koordinasi penyusunan laporan

Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai dengan

tugas dan fungsinya.

d. Sub Unit Upaya Kesehatan Masyarakat

Memberikan pelayanan kesehatan masyarakat

Melaksanakan kegiatan kesejahteraan Ibu dan anak, Keluarga berencana, perbaikan

gizi, Usaha kesehatan Kerja serta usia lanjut

Melaksanakan kegiatan program kesehatan Ibu dan Balita

Meningkatkan kesehatan reproduksi dan keluarga berencana

Melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan, usaha kesehatan kerja, usaha

kesehatan sekolah dan olah raga

Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai dengan

tugas dan fungsinya

e. Sub Unit Pelayanan Kesehatan Perorangan

Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar

Melaksanakan penyuluhan kesehatan masyarakat

Melaksanakan kegiatan perawatan, rawat jalan

Melaksanakan kegiatan laboratorium sederhana

Melaksanakan pengelolaan obat-obatan

18
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai dengan

tugas dan fungsinya

f. Uraian Tugas Sekretaris Akreditasi

Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
kesekretariatan Akreditasi

Tanggung Jawab

- Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan eksternal

akreditasi Puskesmas Gayungan

Tugas

- Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal

- Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh Wakil

Manajemen dan disahkan oleh Kepala Puskesmas

- Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi

- Memastikan seluruh dokumen untuk poli /unit terkait terdistribusi secara teratur

dan tercatat

Tugas Tambahan

- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala puskesmas dan

ketua tim akreditasi/wakil manajemen

g. Uraian Tugas Auditor Internal

Wewenang
- Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara sistematik,
objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan manajemen mutu
telah sesuai dengan pengaturan

Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit internalnya untuk

menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari perspektif mutu

19
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi secara

umum
Tugas
- Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi : pembagian

auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat kepada wakil

manajemen,
manajemen, menyiapkan semua sarana untuk melakukan audit internal.
- Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit yang ada di Puskesmas

meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan, meminta peragaan, menelaah

dokumen, memeriksa dengan daftar periksa, mencari bukti-bukti, memeriksa

silang , mewawancarai auditee, melakukan survei, mencari informasi dari sumb

sumber

luar, menganalisis data dan informasi , dan menyimpulkan hasil temuan.

- Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim akreditasi/wakil

manajemen

- Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya.

Tugas Tambahan
- Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas

h. Uraian Tugas Tim Survey Kepuasan Pelanggan

Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
sebagai surveyor di Puskesmas Gayungan

Tanggung Jawab

- Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas pelaksanaan dan

hasil survey yang telah dilakukannya

Tugas

- Merencanakan pelaksanaan survey Puskesmas

- Melaksanakan seluruh kegiatan survey Puskesmas

- Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada ketua tim akreditasi.

- Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya

i. Uraian Tugas Koordinator Unit :

20
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

Wewenang :
- Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan kebijakan mutu dan
dipastikan terdokumentasi.
- Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya.
Tanggung Jawab :

- Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-target/ persyaratan

pasien dan memastikan semua terpenuhi.

- Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu,

untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-masing unit.

- Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.

- Menindaklanjuti temuan Audit pada unitnya.

Tugas :

- Bersama pelaksana di unit membuat Standar Operasional Prosedur dan dipastikan

terdokumentasi.

- Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranan setiap

karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu dan kepuasan

pasien.

- Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu agar

lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.

- Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk Kepala Puskesmas

untuk pembahasan semua persyaratan pasien.

j. Karyawan / Karyawati Puskesmas :

Tanggung Jawab :

- Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.

- Mengetahui target-target/ persyaratan pasien

Tugas :

- Bersama koordinator unit membuat standar operasional prosedur dan terdokumentasi.

- Menambah pengetahuan dan ketrampilan guna peningkatan mutu pelayanan.

- Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan.

21
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab

untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:

Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara

Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas
Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan pelanggan

G. Komunikasi internal

Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat penting

untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur

dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:

1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan

berjalan lancar.

2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai sistem

manajemen mutu.

3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang ingin

dicapai .

4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan

dipenuhi.

5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.

6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan

7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan

8. Penyelenggaraan rapat terkoordinasi dan diatur dengan baik.

9. Kepala Puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan seluruh karyawan

minimal 1 kali dalam sebulan.

Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan,

diskusi, email, sms/WA, memo dan media lain untuk melakukan komunikasi

22
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum

Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka

pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi

Sistem Manajemen Mutu.

B. Masukan dari Tinjauan

Kepala Puskesmas menetapkan rapat tinjauan manajemen ( RTM ) 6 bulan

sekali atau dalam kondisi tertentu yang memerlukan perubahan segera.

Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/ dinotulenkan

1) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari

sebelum evaluasi dilaksanakan.

2) Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain

hal-hal sbb:

a) Hasil audit internal

b) Umpan balik/ keluhan pelanggan

c) Kinerja proses/ hasil pelayanan

d) Hasil tindakan koreksi/ pencegahan

e) Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya

f) Rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu

23
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

C. Keluaran dari Tinjauan

1) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak

yang berkepentingan

2) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-

keputusan/kesimpulan mengenai tindakan-tindakan yang perlu diambil,

perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. Penyediaan Sumber daya

a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai

sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.

b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Kepala Tata Usaha dan

disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk diusulkan ke dinas kesehatan

melalui mekanisme yang telah diatur

2. Manajemen Sumber Daya Manusia

2.1 Umum

Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan Rawat Jalan

memiliki kompetensi berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian dan

pengalaman yang sesuai

2.2 Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan

tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan

persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.

Koordinator unit tata usaha bertanggung jawab untuk :

1) Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap

bawahannya

24
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

2) Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat

dilakukan dalam bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan

kompetensi kepada karyawan.

3) Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai

dengan permasalahan

4) Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil

5) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya

peranan setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran

mutu demi kepuasan pelanggan

6) Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi

mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.

3. Infrastruktur / Sarana Prasarana

a. Infrastruktur / sarana prasarana untuk mendukung pekerjaan

dan mencapai sasaran dan persyaratan produk/ proses dipastikan terpenuhi.

b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat alat

medis maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan

siap dioperasikan.

c. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya

diidentifikasi dan ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.

d. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan

kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada

bagian yang dipimpinnya.

4. Lingkungan Kerja

a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan

b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar

lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.

25
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

c. Pimpinan dan karyawan berkewajiban mengupayakan dan

menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali.

d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk

mendukung komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai

kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan Pengukuran Kinerja
Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan Of Action) masing

masing penanggung jawab program UKM

POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan masyarakat,

masalah kesehatan yang ada di wilayah puskesmas , kebijakan / kegiatan dari

pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai dengan target kegiatan puskesmas

yang belum tercapai

Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat Desa,

Survey kebutuhan masyarakat, penggalian informasi pada saat lintas sektor

Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat
Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan ditentukan

rencana tindak lanjut yang akan dilakukan

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua

persyaratan sasaran yang menjadi target pelaksanaan program kegiatan

Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas program

dan lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran

Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada

masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan

kader, pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu

pada kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah

c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran program.

Setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat .

26
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami

kebutuhan/persyaratan sasaran antara lain untuk :

Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan penyelenggaraan upaya

kesehatan masyarakat yang diinginkan masing masing kelompok

sasaran

Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran program,

Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan sasaran

Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan sasaran

3. Pembelian

Untuk upaya kesehatan masyarakat pembelian yang dilaksanakan

Puskesmas Gayungan dikecualikam karena hanya berkisar pada pembelian bahan

promkes dalam skala kecil yang didanai menggunakan dana kapitasi dari BPJS.

4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat

dipastikan dijalankan secara terkendali.

Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan POA masing masing

program

Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat

dilaksanakan berdasarkan SOP dan dimonitor oleh koordinator program dan

koordinator UKM

Tiap penanggung jawab pogram membuat SOP untuk setiap

tindakan yang dikerjakan.

SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar

dapat melaksanakan kegiatan sesuai prosedur.

Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan

upaya kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

27
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan

bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai

hasil yang disyaratkan

Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan

sebagai penanggung jawab program.

c. Identifikasi dan mampu telusur

Semua tahap tahap penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat harus

dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.

Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya kesehatan

masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi dan dapat ditelusur

secara jelas.

Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-

sesuaian yang tidak diinginkan.

d. Hak dan Kewajiban sasaran

Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat diketahui dan

dipahami oleh penanggung jawab program masing masing

Hak dan kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut :

1) HAK SASARAN PROGRAM

Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program kesehatan ,
tujuan dan kegiatan yang dilaksanakan
Hak untuk mengikuti kegiatan- kegiatan program yang dilaksanakan
oleh puskesmas
Hak untuk menolak mengikuti kegiatan-kegiatan program yang
dilaksanakan puskesmas
Hak untuk berperan aktif dalam UKBM

2) KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM

Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang dibutuhkan
oleh petugas pelaksana dalam kaitannya dengan kegiatan program
yang dilakukan dan diikuti oleh sasaran
Memberikan identitas yang jelas dan benar untuk pendataan yang
dibutuhkan oleh petugas pelaksana

28
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

Mengikuti dan menaati aturan serta jadwal kegiatan program yang

dibuat sesuai kesepakatan yang
Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di
wilayah kerja Puskesmas Gayungan
memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannya;

Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi

setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas
Gayungan agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi- tingginya;

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

Barang milik sasaran program adalah barang-barang yang bukan milik

Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas

Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati- hati untuk

mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.

Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat

dengan penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik sasaran

program harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan

mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur

yang telah ditetapkan.

Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan upaya

kesehatan masyarakat antara lain KMS, pembukuan kader, register

UKS, lembar penilaian hasil screning dan pemeriksaan berkala

f. Manajemen Resiko dan keselamatan

menentukan masalah/kesenjangan yang terjadi di masyarakat
mengumpulkan bukti-bukti yang nyata
melakukan wawancara
meneliti lingkungan kejadian
mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
menentukan pemecahan masalah

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja

a. Umum

Semua Pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat melakukan

pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.

29
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.

Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.

Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :

a) Membuktikan kesesuaian pelayanan

b) Memastikan kesesuaian sistem mutu

c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus

d) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai dengan

SPM dan PKP

Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai

dengan tujuan.

b. Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan

Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan puskesmas harus

dipantau 6 bulan sekali melalui survey kepuasan sasaran/ survey umpan

balik pelanggan

Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem

mutu serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah dipenuhi.

2. Audit Internal

Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di implementasikan

secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.

Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan

tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.

Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah

ditetapkan setiap 6 bulan sekali.

Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan

persyaratan audit.

Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung jawab untuk

menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.

30
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-

tindakan yang telah diambil.

3. Pemantauan dan Pengukuran Proses

Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk

mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan kegiatan harus

menggunakan metode yang benar untuk pemantauan.

Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan

kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.

Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan

pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap

pelaksanaan kegiatan program.

4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program

Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai prosedur.

Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan semua

persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi.

Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.

Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas yang

melaksanakan.

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang

kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.

Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah

agar tidak terjadi/ terulang pada proses/tahap berikutnya.

Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat

Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan

verifikasi ulang.
31
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh

sasaran, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang

sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.

d. Analisis Data

Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan

baik.

Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai,

misalkan menggunakan tehnik statistik.

Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan

Pelanggan/penanggung jawab program untuk mengetahui tanggapan

pelanggan terhadap kualitas pelayanan puskesmas.

Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,

ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.

Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.

e. Peningkatan berkelanjutan

Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan

perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai

dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.

Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam

kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan

pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan

Manajemen

f. Tindakan Korektif

1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang

ditemukan.

32
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab

ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang

lagi.

3. Prosedur perbaikan harus mencakup

Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.

Menentukan penyebab ketidaksesuaian.

Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.

Merekam hasil tindakan yang diambil.

Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

g. Tindakan Preventif

1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial

ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan

harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.

2. Prosedur pencegahan harus mencakup

a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.

b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa

ketidaksesuaian.

c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.

d) Merekam hasil tindakan yang diambil.

e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

1. Perencanaan Pelayanan Klinis

a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana

Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan

Puskesmas.

b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :

33
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada

setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.

Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.

c. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen jika ada perubahan

pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya

aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.

d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unitnya masing

masing meliputi

1. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.

2. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara

efektif .

3. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai

4. Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya

5. Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu

2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan

a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap kali

melakukan komunikasi harus selalu dicatat .

b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami

kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :

Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan pelayanan rawat jalan

yang diinginkan pelanggan

Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,

Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan

Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan

Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan

c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.

34
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

2. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses pembelian
Pembelian yang dilakukan puskesmas Gayungan dilakukan secara langsung

dan di bawah pengawasan dari dinas kesehatan. Pembelian yang dilakukan

terkait dengan operasional puskesmas baik menggunakan dana APBD

maupun dana dari BPJS. Untuk dana dari BPJS sebelum pembelian

dilakukan pengajuan Nota Pencairan Dana ke dinas kesehatan kota

sebelumnya. Setelah mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang di

dinas kesehatan kota baru puskesmas melakukan pembelian. Untuk

pembelian obat yang didanai APBD dilakukan oleh dinas kesehatan,

puskesmas hanya mengajukan permintaan.

b. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Gayungan memiliki team Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

(PPHP). Team ini bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua

barang yang dibeli puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan

pengadaan barang/jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil pengadaan

barang/jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat dan menandatangani berita

acara serah terima hasil pekerjaan.

c. Kontrak dengan Pihak Ketiga

Puskesmas Gayungan tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga terkait

dengan pembelian/pengadaan barang di puskesmas. Keadaan ini terjadi

karena pembelian yang dilakukan hanya skala kecil kurang dari 50 juta.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis

Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara

terkendali.

Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai

perencanaan.

Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP)

untuk setiap tindakan yang dipandang kritis.

35
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar

dapat melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.

Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat

jalan dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.

b. Validasi Proses Pelayanan

Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum

dilaksanakan

Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan

bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk

mencapai hasil yang disyaratkan

Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan

sebagai penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator

unit.

c. Identifikasi dan Ketelusuran

Semua tahap tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan

identifikasi secara jelas.

Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan

pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.

Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-

sesuaian yang tidak diinginkan.

Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang

dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan

berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan

d. Hak dan Kewajiban Pasien

Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti pasien
Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan dibaca pasien
Hak dan kewajiban pasien bisa di letakkan di loket/tempat lain yang

mudah dibaca oleh pasien

36
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui

penyuluhan
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik

Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas

Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk mencegah

hal-hal yang tidak diinginkan.

Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat

dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik pelanggan

harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan

barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah

ditetapkan.

Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status Pasien/Rekam

Medik Pasien, Spesimen dll

f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien

Kepala puskesmas membentuk team manajemen mutu

Team harus bisa melakukan identifikasi ,analisa resiko dan keselamatan pasien

serta tindak lanjut yang telah dilakukan

Team harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden kejadian yang

dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak terulang kembali

Team harus melaporkan semua insiden kepada kepala puskesmas

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis

Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu diperhatikan,yaitu: bahwa

indikator yang digunakan memang dapat diukur dengan cara pengukuran tertentu, hasil

pengukurannya reliable dan valid, serta relevan untuk digunakan.

Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap 6 bulan sekali, dilakukan evaluasi

setiap bulan dan ditindak lanjuti

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

37
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

Hal hal yang harus diperhatikan antara lain :

1. Ketetapan identifikasi pasien

2. Peningkatan Komunikasi yang efektif

3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6. Pengurangan risiko jatuh

c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan segera dianalisa

Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk dievaluasi dan

didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang kembali

Setiap terjadi Insiden harus tercatat

d. Analisis dan Tindak Lanjut

Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam buku

laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/ buku ketidaksesuaian dalam pelayanan

Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang telah

disepakati harus dicatat dan dievaluasi

e. Penerapan Manajemen Resiko

Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang,

minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan hasil)

Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk

meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien

Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan keputusan

38
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya untuk

mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat yang

diperoleh

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

A. Umum

Semua Poli / Unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan

terhadap kegiatannya.

Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.

Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.

Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :

a) Membuktikan kesesuaian pelayanan

b) Memastikan kesesuaian sistem mutu

c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus

d) Memastikan tercapainya sasaran Mutu

Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai

dengan tujuan.

B. Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan

Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan

puskesmas harus dipantau 6 bulan sekali melalui survey kepuasan pelanggan/

survey umpan balik pelanggan

Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem

mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.

Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi

yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

2. Audit Internal
39
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di

implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah

direncanakan.

Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan

mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan

diaudit.

Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan

terdokumentasi

Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah

ditetapkan setiap 6 bulan sekali.

Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil

audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.

Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan

digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.

Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan

persyaratan audit.

Koordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk

menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.

Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-

tindakan yang telah diambil.

Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor

kepada Wakil Manajemen dengan tembusan kepada kepala puskesmas.

3. Pemantauan dan Pengukuran Proses kinerja

Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk

mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan harus menggunakan

metode yang pantas untuk pemantauan.

Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan

kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.

40
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi

dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap

pelayanan.

4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.

Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan

pelayanan terpenuhi.

Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.

Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang

melaksanakan.

C. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di

luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.

Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak

dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya.

Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani

pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur .

Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat

Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan

verifikasi ulang.

Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh

pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk

menanggulangi akibat / potensi akibatnya.

D. Analisa Data
41
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola

dengan baik.

Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai,

misalkan menggunakan tehnik statistik.

Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan

Pelanggan/koordinator unit untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap

kualitas pelayanan puskesmas.

Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian

ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang

diperlukan.

Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.

E. Peningkatan berkelanjutan

Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan

perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan

tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.

Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam

kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan pelanggan,

tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen

F. Tindakan Perbaikan/Korektif

1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang

ditemukan.

2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab

ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.

3. Prosedur perbaikan harus mencakup

Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.

Menentukan penyebab ketidaksesuaian.

42
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan ketidaksesuaian

tidak terulang.

Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.

Merekam hasil tindakan yang diambil.

Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

G. Tindakan Pencegahan

1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial

ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan harus

sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.

2. Prosedur pencegahan harus mencakup

a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.

b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa

ketidaksesuaian.

c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.

d) Merekam hasil tindakan yang diambil.

e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

BAB VII
PENUTUP

Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk

dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan

sistem serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan

wewenang yang telah diberikan.

Bagi kami, apabila Puskesmas Gayungan lolos dalam Penilaian Akreditasi dan

mendapat Sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi

mutu, tetapi merupakan awal dari penerapan kualitas secara sistematis dan terorganisir

karena Total Sistem Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan implementasi sistem kualitas dan

peningkatan kualitas secara terus menerus

43
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh

sehingga improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan konsumen global.

HISTORIS PERUBAHAN

Isi Perubahan
No Tanggal Berlaku
Dahulu Sekarang

44
 Manual Mutu Puskesmas Gayungan 201s

45