KLINIK RAWAT INAP PRATAMA

PKU MUHAMMADIYAH JATIPURO

Jl. Jatipuro – Jatiyoso Km. 01 Jatipuro Kab Karanganyar, Kode Pos: 57784
Telp: 085 1592 10010, Email: klinikpku.jatipuro@gmail.com

KEPUTUSAN
PENANGGUNGJAWAB KLINIK RAWAT INAP PRATAMA
PKU MUHAMMADIYAH JATIPURO
Nomor: 01/KEP/IV.6.AU/H/2022

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH KLINIK RAWAT INAP PRATAMA

PKU MUHAMMADIYAH JATIPURO

PENANGGUNG JAWAB KLINIK RAWAT INAP PRATAMA

PKU MUHAMMADIYAH JATIPURO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
di Klinik Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah Jatipuro, diperlukan
standarisasi naskah dan pengelolaan dokumen yang dibutuhkan di Klinik
Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah Jatipuro;
b. bahwa untuk mendukung terwujudnya standarisasi naskah dan pengelolaan
dokumen di Klinik Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah diperlukan
adanya kebijakan tata naskah;
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada huruf (a) dan huruf (b), maka
perlu ditetapkan Keputusan Penanggung Jawab Klinik Rawat Inap Pratama
PKU Muhammadiyah Jatipuro Tentang Pedoman Tata Naskah Klinik Rawat
Inap Pratama PKU Muhammadiyah Jatipuro.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
3. Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan tahun 2017
4. Keputusan Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten Karanganyar
Nomor 36/KEP/III.O/D/2020 tentang Penetapan Penanggung Jawab Klinik
Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah Jatipuro Kabupaten Karanganyar
 5. Keputusan Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar Nomor
23/KEP/III.6.AU/H/2019 tentang Pedoman Umum Tata Naskah RS PKU
Muhammadiyah Karanganyar

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK RAWAT INAP PRATAMA
PKU MUHAMMADIYAH JATIPURO TENTANG PEDOMAN TATA
NASKAH KLINIK RAWAT INAP PRATAMA PKU MUHAMMADIYAH
JATIPURO;
Kesatu : Pedoman Tata Naskah Klinik Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah Jatipuro
sebagaimana terlampir;
Kedua : Kepada unit kerja agar senantiasa menjadikan Pedoman Tata Naskah ini sebagai
acuan dalam kegiatan di Klinik PKU Muhammadiyah Jatipuro;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam Keputusan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karanganyar
Pada tanggal : 15 November 2022
Penanggung Jawab Klinik,

dr. Nisa’u Luthfi Nur Azizah

NBM: 1375422
 Lampiran : Keputusan Penanggung Jawab Klinik
Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah Jatipuro
Nomor : 01/KEP/IV.6.AU/H/2022
Tanggal : 15 November 2022
Tentang : Pedoman Tata Naskah Klinik PKU
Muhammadiyah Jatipuro

PEDOMAN TATA NASKAH

KLINIK RAWAT INAP PRATAMA PKU MUHAMMADIYAH JATIPURO

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pedoman tata naskah diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi di lingkungan
Klinik PKU Muhammadiyah Jatipuro. Salah satu komponen penting dalam penatalaksanaan Klinik
PKU Muhammadiyah Jatipuro adalah administrasi umum. Adapun ruang lingkup administrasi umum
meliputi Keputusan, Pedoman/Panduan, surat menyurat, Standar Prosedur Operasional (SPO),
pencatatan hasil rapat (Notulen), agenda surat menyurat dan kearsipan.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang
jenis, penyusunan (tata persuratan, distribusi), penggunaan logo, cap (stempel), serta penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas.
Keterpaduan tata naskah dinas Klinik PKU Muhammadiyah Jatipuro sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi, keseragaman format dan bahasa dalam penyelenggaraan tugas
umum secara berdaya guna dan berhasil guna untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas umum. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata Naskah sebagai Pedoman atau
acuan dalam melaksanakan tata laksana naskah di lingkungan Klinik Rawat Inap Pratama PKU
Muhammadiyah Jatipuro.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Pedoman Tata Naskah Klinik Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah
Jatipuro adalah untuk digunakan sebagai Pedoman atau acuan bagi para pegawai di lingkungan
Klinik PKU Muhammadiyah Jatipuro dalam pengelolaan tata naskah.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Klinik Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah Jatipuro bertujuan untuk
menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern dalam rangka mendukung tertib
 administrasi penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan Klinik Rawat Inap Pratama
PKU Muhammadiyah Jatipuro.

C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah
dinas di lingkungan Klinik Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah Jatipuro;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang berdaya guna dan berhasil guna.

D. Naskah yang dirumuskan dalam Tata Naskah antara lain:

1. Surat Keluar Umum
2. Surat Keluar Khusus yang terdiri dari:
a. Surat Keputusan
b. Pedoman / Panduan
c. Surat Perjanjian dengan pihak luar
d. Surat Perjanjian dengan pihak internal (Kontrak Perjanjian Pegawai)
3. Standar Prosedur Operasional
4. Notulen Rapat
5. Daftar Hadir
6. Berita Acara

E. Pengertian/Definisi
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.
3. Surat adalah alat komunikasi tertulis yang berasal dari pihak lain dan ditujukan untuk
menyampaikan berita.
4. Surat menyurat adalah salah satu bentuk komunikasi dengan menggunakan surat sebagai alat.
5. Surat Umum adalah surat-surat yang bersifat umum, baik surat intern / ekstern
6. Surat Khusus adalah surat-surat yang pemberian nomor dan pemberlakuannya khusus, sehingga
dalam penomoran surat selain kode pokok surat harus ditambah dengan abjad sesuai dengan
kekhususan surat tersebut.
7. Administrasi adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah dinas persuratan
(komunikasi intern maupun ekstern), dimulai dari merencanakan, mengorganisasikan,
 mengarahkan, mengawasi, mengagendakan suatu pekerjaan secara tertib dan lancar. Yang meliputi
kegiatan:
a. Pengumpulan Keterangan
b. Pencatatan Keterangan
c. Pengolahan Keterangan
d. Penggandaan Keterangan
e. Pengiriman Keterangan
f. Pengarsipan Keterangan
8. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan penyelesaian
suatu kegiatan/masalah pekerjaan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi.
9. Stempel adalah tulisan dan/atau lambang tingkat jabatan dan/atau instansi yang digunakan sebagai
tanda pengenal yang sah dan berlaku dibubuhkan pada ruang tanda tangan.
10. Kop Surat adalah bagian atas dari surat resmi Klinik Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah
Jatipuro yang berisikan logo, nama instansi, alamat lengkap, nomor telepon, serta alamat email.
11. Email adalah alat komunikasi berbasis web untuk mengirim atau menerima tulisan dan atau
gambar melalui media intranet dan atau internet dengan reproduksi fotografik.
12. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan redaksional termasuk
tata letak dan penggunaan lambang logo dan stempel dinas.
13. Kode Indeks Surat adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan kode Indeks surat persyarikatan
Muhammadiyah.
14. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi kedinasan yang
dilakukan oleh instansi dengan pihak lain di luar lingkungan Klinik Rawat Inap Pratama PKU
Muhammadiyah Jatipuro.
15. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kekuasaan yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada
jabatannya.
16. Lambang/ Logo adalah simbol Klinik Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah Jatipuro yang
dituangkan dalam gambar.
17. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai bukti, penguat
tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
18. Naskah Dinas adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Klinik Rawat Inap Pratama PKU
Muhammadiyah Jatipuro dalam rangka penyelenggaraan tugas-tugas umum.
19. Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat berupa sampul surat, terutama untuk surat
keluar instansi.
20. Kebijakan Klinik adalah penetapan Penanggung Jawab Klinik pada tataran strategis atau bersifat
garis besar yang mengikat. Ditetapkan melalui Keputusan Penanggung Jawab Klinik.
21. Pedoman Klinik adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah/mengatur bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan.
22. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah- langkah yang
dilakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
23. Program adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan, disusun secara rinci yang digunakan
untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja.
24. Surat perjanjian dengan pihak luar Klinik adalah suatu ikatan perjanjian yang dilakukan antara
Klinik dengan pihak yang berhubungan dengan pekerjaan/profesi/ bangunan, fasilitas, dan sarana
penunjang lainnya serta tidak ada hubungan dengan pekerjaan jasa pelayanan pasien.
25. Surat perjanjian dengan pihak intern Klinik adalah suatu ikatan perjanjian yang dilakukan
antara Klinik dengan pegawai, dokter mitra, yang berhubungan dengan status kepegawaian dan
atau adanya pelayanan jasa kepada pasien.
26. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat
ditentukan dalam pencabutan tersebut.
27. Pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap
tidak pernah dikeluarkan.
28. Dokumen Intern adalah semua dokumen yang dibuat dan digunakan di Klinik PKU
Muhammadiyah Jatipuro sebagai acuan atau pendukung aktivitas unit kerja dan dikendalikan oleh
admen. Yang termasuk dokumen intern adalah: Keputusan, Pedoman/Panduan, SPO, Notulen,
Berita Acara, Laporan, dll.
29. Laporan adalah laporan yang terstruktur dengan format baku yang dibuat secara rutin/ periodik
oleh unit kerja.
30. Catatan Mutu adalah catatan mutu yang dikendalikan dan berasal dari aktivitas unit kerja sendiri
meliputi formulir yang sudah terisi, laporan, dll.
31. Dokumen ekstern adalah semua dokumen yang berasal dari luar Klinik Rawat Inap Pratama PKU
Muhammadiyah Jatipuro yang digunakan sebagai pedoman / acuan dalam melaksanakan kegiatan
di unit kerja, meliputi: buku pedoman, peraturan-peraturan, dll
 BAB II
KEBIJAKAN TATA NASKAH

Bahwa dalam pelaksanaan Tata Naskah Dinas Klinik PKU Muhammadiyah Jatipuro diatur ketentuan
sebagai berikut:
1. Terdapat review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat yang berwenang
sebelum diterbitkan.
a. Semua kebijakan yang diusulkan dari unit terkait, terlebih dahulu dilakukan review verifikasi dan
koreksi oleh Petugas Administrasi Klinik
b. Penandatanganan Naskah Dinas adalah kewenangan Penanggung Jawab Klinik
2. Ada pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini dengan versi yang
relevan tersedia dimana pun akan digunakan.
a. Masing-masing unit terkait memastikan bahwa kebijakan dan prosedur yang ditetapkan di Klinik
adalah merujuk dari peraturan dan kebijakan perundang- undangan yang masih berlaku.
b. Bila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan kebijakan, akan ditinjau kembali
sesuai dengan peraturan perundangan yang ada sesuai kemampuan Klinik.
c. Setiap kebijakan dan prosedur mempunyai masa retensi (jangka waktu) yang dipersyaratkan oleh
peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam
penggunaannya dan kebijakan atau protokol tersebut ditetapkan.
3. Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur.
a. Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur dinyatakan secara eksplisit dalam setiap
kebijakan dan prosedur yang baru.
4. Pemeliharaan identifikasi dan dokumen yang bisa dibaca/terbaca.
a. Semua dokumen kebijakan dan prosedur tersimpan secara sentral di bagian Administrasi, baik
dalam bentuk asli dan bentuk file elektronik.
b. Setiap unit kerja yang terkait dengan sebuah kebijakan dan prosedur, akan mendapatkan
dokumen dalam bentuk hard copy dan soft copy yang tersimpan dalam program agenda surat
(komputerisasi).
5. Adanya proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar Klinik.
a. Kebijakan dan prosedur di Klinik dapat merupakan adaptasi dari regulasi nasional yang
berhubungan dengan kegiatan dan peraturan Klinik.
6. Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal dalam kurun yang
dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta memastikan tidak terjadi
kesalahan dalam penggunaannya.
a. Kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku secara otomatis akan digolongkan dalam
kebijakan kedaluwarsa (expired).
b. Pemusnahan dokumen kebijakan dan prosedur yang kedaluwarsa mengikuti Pedoman
Pengelolaan dan Pemusnahan Arsip Klinik PKU Muhammadiyah Jatipuro.
7. Bagian administrasi merupakan bagian yang mempunyai kewajiban untuk melakukan proses kegiatan
tata laksana surat menyurat yaitu pusat penerbitan surat dan penomoran surat baik surat keluar umum
ataupun surat khusus, pusat penyimpanan arsip baik hard copy ataupun soft copy.
8. Semua dokumen asli tersimpan di bagian administrasi.
 BAB III
NASKAH DINAS

A. Penyusunan Naskah Dinas

1. Penerapan tata laksana surat menyurat di lingkungan Klinik PKU Muhammadiyah Jatipuro harus
memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut:
a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan secara
cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
b. Koordinasi antar unit terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode yang paling
cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam
menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, unit yang bersangkutan melakukannya mulai
tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
c. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan prosedur surat menyurat
harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
d. Surat dibuat hanya 1 rangkap asli, sedangkan untuk pertinggal dan tembusan adalah
salinan/copy nya.
e. Penggandaan/salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, dinyatakan
dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas
hanya untuk kebutuhan sebagai berikut:
1) Salinan Tembusan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait.
2) Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang,
3) Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan pengelolaan arsip.
f. Tingkat Keamanan.
1) Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan keamanan
dan keselamatan Klinik PKU Muhammadiyah Jatipuro. Jika disiarkan secara tidak sah atau
jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan Klinik PKU Muhammadiyah Jatipuro.
2) Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir a,
namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
mengetahuinya.
g. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (dan Rahasia) harus dijaga keamanannya. Tanda
tingkat keamanan ditulis dengan stempel (tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas
setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, stempel tingkat keamanan pada salinan
harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
h. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS F4 dan berlogo Klinik Rawat Inap Pratama PKU
Muhammadiyah Jatipuro, atau disesuaikan dengan kebutuhan.
i. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
 1) Untuk kertas Kop. HVS adalah ukuran F4 dengan besar batas atas 4 cm; batas bawah 3
cm; batas kiri 2,54 cm dan batas kanan 2,54 cm
2) Untuk kertas tanpa Kop. Ukuran HVS F4, besar batas atas 2,54 cm; batas bawah 2,54 cm;
batas kiri 2,54 cm dan batas kanan 2,54 cm.
3) Jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman dengan ukuran 11 dan lebar spasi
sebesar 1,5, kecuali dalam kondisi tertentu bisa menyesuaikan.
4) Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit penyesuaian,
yaitu posisi rata kanan dan kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang digunakan
adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang
digunakan adalah posisi sejajar di tengah.

2. Stempel
a. Stempel yang diakui sebagai stempel Klinik Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah
Jatipuro adalah stempel resmi Klinik Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah Jatipuro.
b. Warna
Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah berwarna sesuai logo yang
ditentukan oleh PP Muhammadiyah.
c. Bentuk
Stempel bulat berdiameter antara 2,5 - 3,5 cm. Penggunaan Stempel menyesuaikan dengan luas
objek yang perlu diberikan stempel.

3. Sampul Naskah
Sampul naskah dipergunakan untuk dokumen – dokumen yang menggunakan sampul, seperti
Pedoman/Panduan, kumpulan dokumen, laporan, dll. Sampul naskah berisikan Judul
dokumen/kumpulan dokumen pada bagian tengah atas, Logo Klinik Rawat Inap Pratama PKU
Muhammadiyah Jatipuro pada bagian tengah dan pada bagian bawah sampul naskah bertuliskan
Klinik Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah Jatipuro, alamat, nomor telepon, dan email
Klinik Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah Jatipuro, dengan alignment rata tengah.
 4. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan naskah
yang sama jenisnya. Misalnya Keputusan harus dengan Keputusan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat yang
semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang
menandatangani naskah dinas dengan memberikan paraf di bagian ralat dimaksud.

B. Format Naskah Dinas

1. Surat Umum
Susunan naskah dinas surat keluar terdiri dari kepala, pembuka, isi, penutup, penanggung jawab,
tembusan (jika diperlukan). Misalnya: undangan, pemberitahuan, laporan, penawaran, pengantar
perjalanan dinas dan lain-lain.
Adapun bagian-bagian/susunan dari Surat Umum adalah sebagai berikut:
a. Kepala Surat
1) Kop Surat
Berisikan logo Klinik Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah Jatipuro dengan
diameter 2,5 cm pada bagian kiri, dan pada bagian kanan bertuliskan “KLINIK RAWAT
INAP PRATAMA” dengan font ukuran 14, dan “PKU MUHAMMADIYAH JATIPURO”
berukuran 18. Pada bagian bawah bertuliskan alamat, nomor telepon, dan email Klinik
Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah Jatipuro dengan font ukuran 11. Seluruhnya
menggunakan spasi single.

KLINIK RAWAT INAP PRATAMA

PKU MUHAMMADIYAH JATIPURO
Jl. Jatipuro – Jatiyoso Km. 01 Jatipuro Kab Karanganyar, Kode Pos: 57784 Telp: 0851 0306 8061, Email:
klinikpku.jatipuro@gmail.com

2) Nomor
Nomor surat berisikan nomor urut surat sesuai kode indeks surat Klinik Rawat Inap
Pratama PKU Muhammadiyah Jatipuro.
3) Lampiran
Lampiran surat diketik di bawah kata nomor dan menyebutkan jumlah lampiran, jika tidak
ada yang dilampirkan, maka tidak perlu dicantumkan.
4) Hal
Hal memuat inti/ perihal keseluruhan surat dinas, oleh karena itu hal surat harus
dirumuskan sesingkat mungkin tetapi dapat dimengerti oleh penerima surat. Kata Hal
diketik di bawah
 lampiran dan/atau di bawah kata nomor dan digarisbawahi (isi hal diketik tidak melebihi
setengah dari lebar kertas).
5) Tempat dan Tanggal Pembuatan Surat
Tempat dan Tanggal pembuatan surat berada di sebelah kanan Hal.
6) Alamat Tujuan
Alamat tujuan surat didahului Yang terhormat atau Yth., kemudian lurus dengan kata
Kepada dituliskan nama orang yang dituju atau nama jabatan dan nama perusahaan yang
dituju, lurus di bawah nama yang dituju diberikan alamat/ kota tempat tujuan jika
diperlukan.
b. Isi / Batang Tubuh Surat
1) Salam pembuka dengan tulisan miring dan ditebalkan.
“ Assalamu’alaikum Wr. Wb. “.
2) Isi surat dinas
Isi pokok adalah penjelasan dalam bentuk uraian sesuai dengan keperluan surat.
3) Salam penutup
Ditulis sejajar di bawah kalimat penutup surat dengan tulisan miring dan ditebalkan bunyi
sebagai berikut “ Wassalamu’alaikum Wr. Wb. “
c. Kaki Surat
1) Nama jabatan penanda tangan
Nama jabatan penanda tangan diketik di bawah tulisan salam penutup sejajar dengan nama
pejabat dengan huruf kapital pada setiap awal kata.
2) Tanda tangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di atas nama pejabat.
3) Nama pejabat penandatangan
Nama pejabat penandatangan diketik dan sejajar dengan nama jabatan penanda tangan
dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar akademik, dicetak
tebal serta bergaris bawah. Dibawahnya tercantum NBM pejabat penandatangan.
4) Stempel
Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat dengan menyentuh bagian tanda
tangan pejabat penanda tangan surat.
5) Tembusan
Kata Tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat, di bawah jabatan penandatangan,
diakhiri dengan titik dua dan digarisbawahi. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah
kata tembusan, apabila penerima tembusan lebih dari satu maka diberi nomor urut
 KLINIK RAWAT INAP PRATAMA
PKU MUHAMMADIYAH JATIPURO
Jl. Jatipuro – Jatiyoso Km. 01 Jatipuro Kab Karanganyar, Kode Pos: 57784
Telp: 0851 0306 8061, Email: klinikpku.jatipuro@gmail.com

Nomor: Karanganyar, 00 Bulan 0000

Lampiran :
Hal : Digaris bawahi

Kepada:
Yth.
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Ba’da salam sejahtera kami ucapkan segala puji syukur kehadirat Allah SWT, serta
shalawat dan salam kami junjungkan kepada Rasulullah SAW.
Sehubungan dan seterusnya isi surat.
Demikian surat kami buat untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Penanggung Jawab Klinik,

dr. Nama Penanggung Jawab

NBM.
Tembusan:
1.
2. Notulen Rapat
Isi dan susunan notulen rapat adalah sebagai berikut:
1) Kepala Notulen Rapat ditulis rata kiri, selanjutnya di bawahnya dengan rata kiri ditulis
Notulen Kegiatan, Hari, Tanggal, Tempat
2) Notulen berisi uraian tentang:
a. Nomor
b. Materi
3) Kaki Notulen Rapat berisi tentang notulis rapat, serta di bawahnya ditulis nama jelas dan
tanda tangan.
4) Daftar Hadir berisi uraian tentang:
a. Nomor Urut
b. Nama
c. Tanda Tangan

KLINIK RAWAT INAP PRATAMA

PKU MUHAMMADIYAH JATIPURO
Jl. Jatipuro – Jatiyoso Km. 01 Jatipuro Kab Karanganyar, Kode Pos: 57784 Telp: 0851 0306 8061,
Email: klinikpku.jatipuro@gmail.com

Notulen Kegiatan: Hari, Tanggal:

Tempat:

No. Materi

Notulis,

Nama Notulis

DAFTAR HADIR

No. Nama Tanda Tangan

3. Surat Khusus
a. Surat Keputusan
1) Kepala Surat
a) Kop Klinik Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah Jatipuro
b) Inti Surat
“KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK RAWAT INAP PRATAMA PKU
MUHAMMADIYAH JATIPURO” ditulis simetris di tengah margin dan ditebalkan.
c) Nomor Surat
Nomor surat ditulis sesuai indeks penomoran surat Klinik, posisi penulisan nomor
simetris di tengah margin dan ditebalkan.
d) Judul Keputusan
Judul Keputusan memuat inti keseluruhan surat dengan menggunakan huruf kapital.
Diawali dengan kata “TENTANG” dan harus dirumuskan sesingkat mungkin tetapi
dapat dimengerti oleh penerima surat, posisi penulisan judul simetris di tengah margin
dan ditebalkan.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis dengan huruf kapital di bawah
judul keputusan. Posisi penulisan di tengah margin.
3) Isi Surat
a) Konsideran
 Konsideran “Menimbang” memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan Keputusan.
 Konsideran “Mengingat” yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Peraturan – peraturan atau perundangan yang dijadikan dasar hukum tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi.
 Konsideran “Memperhatikan” memuat hasil sebuah proses untuk segera diterbitkan
dalam bentuk surat keputusan (bila perlu).
b) Diktum
 Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah margin, seluruhnya dengan huruf
kapital.
 Diktum “Menetapkan” ditulis di bawah kata Memutuskan dimulai dari samping kiri,
sejajar dengan kata Menimbang dan Mengingat. Huruf awal kata menetapkan
dituliskan dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
 Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
c) Batang Tubuh
 Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
 Kesatu :
Kedua :
Dst.
 Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan atau peraturan lainnya.
 Materi Keputusan dibuat sebagai lampiran keputusan dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
d) Kaki Surat
 Tempat dan tanggal penetapan surat
 Nama jabatan penanda tangan
Nama jabatan penandatangan diketik lurus di bawah dan sejajar dengan nama pejabat
dengan huruf kapital pada setiap awal kata.
 Nama pejabat penandatangan
Nama pejabat penandatangan diketik di bawah sejajar dengan nama jabatan
penandatangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar
akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.
 Tanda tangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di atas dan nama pejabat.
 Stempel
Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penandatangan surat dengan menyentuh bagian
tanda tangan pejabat penandatangan surat.
 KLINIK RAWAT INAP PRATAMA
PKU MUHAMMADIYAH JATIPURO
Jl. Jatipuro – Jatiyoso Km. 01 Jatipuro Kab Karanganyar, Kode Pos:
57784 Telp: 0851 0306 8061, Email: klinikpku.jatipuro@gmail.com

KEPUTUSAN
PENANGGUNGJAWAB KLINIK RAWAT INAP PRATAMA
PKU MUHAMMADIYAH JATIPURO
Nomor: 00/KEP/IV.6.AU/H/0000

TENTANG

JUDUL KEPUTUSAN

PENANGGUNG JAWAB KLINIK RAWAT INAP PRATAMA

PKU MUHAMMADIYAH JATIPURO,

Menimbang : a. bahwa;
b. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada huruf (a), maka perlu
ditetapkan Keputusan Penanggung Jawab Klinik Rawat Inap Pratama
PKU Muhammadiyah Jatipuro Tentang Judul Keputusan.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik;
2. Dst.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK RAWAT INAP
PRATAMA PKU MUHAMMADIYAH JATIPURO TENTANG JUDUL
KEPUTUSAN;
Kesatu : Dst.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karanganyar
Pada tanggal : 00 Bulan 0000
Penanggung Jawab Klinik,

dr. Nama Penanggung Jawab

NBM:
b. Pedoman/Panduan
1) Setiap Pedoman/Panduan harus dilengkapi dengan Keputusan Penanggung Jawab Klinik
untuk pemberlakukan Pedoman/Panduan tersebut. Bila Penanggung Jawab Klinik diganti,
Keputusan untuk pemberlakuan Pedoman/Panduan tidak perlu diganti. Peraturan/ Keputusan
diganti bila memang ada perubahan dalam Pedoman/ Panduan tersebut.
2) Setiap Pedoman/ Panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2 – 3 tahun sekali.
3) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu maka Klinik dalam membuat Pedoman/Panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.

c. Kerangka Acuan Kegiatan

Susunan Kerangka Acuan Kegiatan/Term of reference (TOR) diatur sebagai berikut:
1) Kepala naskah
a) Memuat Judul Kerangka Acuan Kegiatan dengan alignment rata tengah
b) Memuat rincian:
 Unit Organisasi
 Program
 Kegiatan
 Sub Kegiatan
 Output
 Outcome
 Satuan ukur dan Jenis keluaran
 Volume
2) Isi naskah
Memuat:
I. Latar Belakang
a. Dasar Hukum
b. Dasar Pemikiran
II. Tujuan
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
III. Waktu
IV. Peserta Kegiatan
V. Narasumber
VI. Materi Kegiatan
VII.Pembiayaan
VIII. Penutup
3) Kaki naskah
Memuat:
 Tempat dan tanggal penetapan surat
 Nama jabatan penanda tangan
Nama jabatan penandatangan diketik lurus di bawah dan sejajar dengan nama pejabat
dengan huruf kapital pada setiap awal kata.
 Nama pejabat penandatangan
Nama pejabat penandatangan diketik di bawah sejajar dengan nama jabatan
penandatangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar
akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah. Kemudian di bawahnya tercantum
NBM.
 Tanda tangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di atas dan nama pejabat.
 Stempel
Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penandatangan surat dengan menyentuh bagian
tanda tangan pejabat penandatangan surat.
 KLINIK RAWAT INAP PRATAMA
PKU MUHAMMADIYAH JATIPURO
Jl. Jatipuro – Jatiyoso Km. 01 Jatipuro Kab Karanganyar, Kode Pos: 57784
Telp: 0851 0306 8061, Email: klinikpku.jatipuro@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (TERM OF REFERENCE)

NAMA KEGIATAN

Unit Organisasi :
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Output :
Outcome :
Satuan Ukur & jenis Keluaran :
Volume :
I. LATAR BELAKANG
a. Dasar Hukum
b. Dasar Pemikiran
II. TUJUAN
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
III. WAKTU
IV. PESERTA KEGIATAN
V. NARASUMBER
VI. MATERI KEGIATAN
VII. PEMBIAYAAN
VIII. PENUTUP

Karanganyar, 00 Bulan 0000

Penanggung Jawab Klinik,

dr. Nama Penanggung Jawab

NBM.
d. Laporan
Susunan Laporan adalah sebagai berikut:
BAB I PENDAHULUAN
BAB II MAKSUD DAN TUJUAN
BAB III PELAKSANAAN KEGIATAN
A. Waktu Kegiatan
B. Tempat Kegiatan
C. Peserta Kegiatan
D. Narasumber dan Materi Kegiatan
BAB IV HASIL KEGIATAN
BAB V EVALUASI KEGIATAN
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
LAMPIRAN DOKUMENTASI KEGIATAN

e. Surat Perjanjian Eksternal

1) Kepala Surat
a) Logo Para Pihak
Jika ada logo dari para pihak, logo pihak I di sebelah kiri dan logo pihak II di sebelah
kanan (jika hanya ada 2 pihak). Jika lebih dari 2 pihak logo para pihak di atas judul
secara proporsional (sesuai dengan konseptor pembuatan surat perjanjian), jika tidak
memungkinkan cukup menggunakan kertas KOP pihak pertama.
b) Nama kedua pihak ditulis secara simetris PERJANJIAN KERJASAMA
antara ……………… dengan ………………. tentang …………………
dengan huruf balok yang dicetak tebal.
c) Nomor Surat
Nomor surat dimaksud ditulis simetris dari para pihak, akan tetapi karena suatu hal dari
pihak ekstern tidak ada nomor surat, maka bisa ditiadakan untuk nomor surat dari pihak
ekstern.
2) Isi Surat
Isi Surat berisi: Komparisi (para pihak), sebab (premise), isi perjanjian dan penutup,
selanjutnya diatur sesuai dengan pasal-pasal yang disepakati dengan menggunakan kertas
HVS ukuran F4 70 gram.
3) Kaki Surat
a) Tempat dan tanggal penanda tanganan surat.
b) Para pihak (Pihak I dan Pihak II)
c) Nama Jabatan kedua belah pihak
Nama jabatan ditulis di bawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda tangan.
d) Tanda tangan para pihak
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara para pihak dan nama pejabat dari kedua
belah pihak. Ditempel Materai Rp. 10.000,- pada masing – masing pihak dan dibuat
rangkap dua.
e) Nama pejabat penanda tangan dari kedua belah pihak
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan Nama Jabatan
penanda tangan dari para pihak.
f) Saksi-saksi para pihak.
Nama Saksi ditulis jelas dari perwakilan masing-masing pihak.
g) Tanda Tangan Para Saksi
Tanda Tangan para saksi dibubuhkan di antara para saksi dan nama penanda tangan saksi
dari kedua belah pihak.
h) Stempel
Stempel dibubuhkan sebelah kiri penanda tangan surat dengan menyentuh bagian tanda
tangan pejabat penanda tangan surat
 KLINIK RAWAT INAP PRATAMA
PKU MUHAMMADIYAH JATIPURO
Jl. Jatipuro – Jatiyoso Km. 01 Jatipuro Kab Karanganyar, Kode Pos: 57784
Telp: 0851 0306 8061, Email: klinikpku.jatipuro@gmail.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KLINIK RAWAT INAP PRATAMA PKU MUHAMMADIYAH JATIPURO
DENGAN
…………………………………………………
TENTANG
…………………………………………………

NOMOR: ……………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Kedua pihak dengan ini sepakat melakukan perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut:

Isi Perjanjian

Karanganyar, 00 Bulan 0000

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Penanggung Jawab Klinik, Jabatan Pihak Kedua,

dr. Nama Penanggung Jawab Nama Pihak Kedua

f. Surat Tugas
Susunan Surat Tugas adalah sebagai berikut:
1) Kepala Surat
a) Kop Surat
b) Inti Surat (Jenis Surat)
c) Nomor Surat
2) Isi Surat
a) Menjelaskan sebab surat dibutuhkan
Dengan ini Penanggung Jawab Klinik Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah Jatipuro
memberikan Surat Tugas kepada…………
b) Isi surat terdiri nama/ Tim/ identitas, untuk, waktu, biaya dan lain-lain dari maksud surat
dibutuhkan.
3) Kaki Surat
a) Tanggal surat
b) Nama jabatan penandatangan.
Nama jabatan penandatangan diketik di bawah sejajar dengan nama pejabat
penandatangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar
akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.
c) Nama pejabat penandatangan
Nama pejabat penandatangan diketik lurus di bawah tanggal, diakhiri tanda baca koma,
Nama jabatan penandatangan ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal kata, kecuali
kata penghubung.
d) Tanda Tangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara tanggal dan nama pejabat.
e) Stempel
Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penandatangan surat dengan menyentuh bagian
tanda tangan pejabat penandatangan surat.
f) Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik dua. Pihak
yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila penerima tembusan lebih
dari satu, diberi nomor urut
 KLINIK RAWAT INAP PRATAMA
PKU MUHAMMADIYAH JATIPURO
Jl. Jatipuro – Jatiyoso Km. 01 Jatipuro Kab Karanganyar, Kode Pos: 57784
Telp: 0851 0306 8061, Email: klinikpku.jatipuro@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor: …………………………

Dengan ini Penanggung Jawab Klinik Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah Jatipuro
memberi tugas kepada:
1. ………………….
2. ………………….
3. ………………….

Keperluan :
Hari, tanggal :
Waktu :
Tempat :

Demikian surat perintah tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik – baiknya dan
penuh rasa tanggung jawab.
Karanganyar, 00 Bulan 0000
Penanggung Jawab Klinik,

dr. Nama Penanggung Jawab

NBM.
Tembusan:
1.
g. Surat Keterangan
Susunan Surat Keterangan adalah sebagai berikut:
1) Kepala Surat
a) Kop Surat
b) Inti Surat (Jenis Surat)
c) Nomor Surat
2) Isi Surat
a) Menjelaskan identitas yang diberikan Keterangan maupun rekomendasi (Nama, alamat
dan jabatan)
b) Bentuk Uraian terkait maksud surat
c) Salam Penutup
3) Kaki Surat
a) Tanggal surat
b) Nama jabatan penanda tangan.
Nama jabatan penanda tangan diketik di bawah sejajar dengan nama pejabat penanda
tangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar akademik,
dicetak tebal serta bergaris bawah.
c) Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik lurus di bawah tanggal, diakhiri tanda baca koma,
Nama jabatan penanda tangan ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal kata, kecuali
kata penghubung.
d) Tanda Tangan
Tanda Tangan pejabat dibubuhkan di antara tanggal dan nama pejabat
e) Stempel
Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat dengan menyentuh bagian
tanda tangan pejabat penanda tangan surat.
f) Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik dua. Pihak
yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila penerima tembusan lebih
dari satu maka diberi nomor urut.
 KLINIK RAWAT INAP PRATAMA
PKU MUHAMMADIYAH JATIPURO
Jl. Jatipuro – Jatiyoso Km. 01 Jatipuro Kab Karanganyar, Kode Pos: 57784
Telp: 0851 0306 8061, Email: klinikpku.jatipuro@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor: …………………………

Dengan ini Penanggung Jawab Klinik Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah Jatipuro,
menerangkan bahwa:
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Adalah benar – benar ………………………………
Surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karanganyar, 00 Bulan 0000

Penanggung Jawab Klinik,

dr. Nama Penanggung Jawab

NBM.
Tembusan:
1.
4. Standar Prosedur Operasional (SPO)
a. Susunan Standar prosedur Operasional (SPO) adalah sebagai berikut:
1) Kepala SPO
Kepala SPO terdiri dari logo, Judul SPO ditulis dengan huruf kapital, nomor dokumen, nomor
revisi, tanggal terbit, halaman / jumlah lembar halaman, nama dan tanda tangan yang
berwenang. Pemberian nomor mengikuti tata persuratan klinik dengan nomor urut dari unit
kerja.
2) Batang Tubuh
a) Pengertian
b) Tujuan
c) Kebijakan
d) Referensi
e) Prosedur
f) Diagram alir
g) Hal yang perlu diperhatikan
h) Unit terkait
i) Dokumen terkait
j) Rekaman perubahan
b. Penyimpanan SPO
Setiap SPO dicetak 1 (satu) kali sebagai dokumen asli (master) dan disimpan di Unit Administrasi.
Sedangkan yang didistribusikan pada unit terkait adalah salinannya (dokumen terkendali).
c. Evaluasi SPO
1) Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali.
2) Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh kepala unit kerja.
3) Hasil evaluasi: SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/ direvisi.
Perbaikan/ revisi bisa isi SPO sebagian atau seluruhnya.
4) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
a) Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b) Adanya perkembangan IPTEK
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d) Adanya perubahan fasilitas
5) Pergantian Direktur/ Pimpinan RS, bila SPO memang masih sesuai/ dipergunakan tidak perlu
direvisi.
 JUDUL SPO Ditetapkan:
No. Dokumen :

SPO No. Revisi

Tanggal terbit
:
:
KLINIK RAWAT INAP PRATAMA
PKU MUHAMMADIYAH Halaman : dr. Nama Penanggung Jawab
JATIPURO NBM. ………………….

Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Referensi
Prosedur
Diagram alir
Hal yang perlu
diperhatikan
Unit terkait
Dokumen terkait
Rekaman No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Diberlakukan
perubahan

Penulisan simbol – simbol dalam diagram alir:

1.
Awal kegiatan :

2.
Akhir kegiatan :
3.
Kegiatan :

4.
Keputusan :

5. Penghubung :

6. Dokumen :

7.
Arsip :
 BAB IV
PENOMORAN NASKAH

KODE INDEKS SURAT

KLINIK RAWAT INAP PRATAMA PKU MUHAMMADIYAH JATIPURO

Berdasarkan SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH, No:

269/KEP/I.0/B/2015, tentang PENETAPAN KODE INDEKS SURAT ORGANISASI, sebagai berikut:

a. Nomor Surat
Dimulai dari no : 01 s.d angka terakhir pada tutup tahun (31 Desember)
b. Kode Eselon Pimpinan :
Romawi IV : Untuk eselon CABANG
c. Kode Unsur Pembantu Pimpinan :
6 : Untuk Amal usaha di bawah MPKU
d. Kode Untuk Amal Usaha :
AU : Menunjukkan AMAL USAHA
e. Kode Pokok Masalah :
H : Kesehatan
f. Tahun Takwin 1 Januari dan berakhir 31 Desember

KODE INDEKS
NO KODE JENIS SURAT KETERANGAN
1. Surat Keluar ..../ IV.6.AU / H/ tahun ( ditulis lengkap )
2. KEP Surat Keputusan ..../KEP/ IV.6.AU / H / tahun
3. PED Pedoman ..../PED/ IV.6.AU / H / tahun
4. PAN Panduan …./PAN/IV.6.AU/ H /tahun
5. INS Instruksi ..../INS/ IV.6.AU / H / tahun
6. TGS Surat Tugas ..../TGS/ IV.6.AU / H / tahun
7. SP Surat Perjanjian ..../ SP/IV.6.AU /H / tahun
8. BA Berita Acara ..../ BA/IV.6.AU / H / tahun
9. EDR Surat edaran ..../ EDR/IV.6.AU / H / tahun
10. PER Surat Pernyataan ..../PER/ IV.6.AU /H / tahun
11. KSA Surat Kuasa …./KSA/IV.6.AU/ H /tahun
12. PO SPO CONTOH : 01.PO.01
PENOMORAN SPO

KODE UNIT KERJA

NO KODE UNIT KERJA
1. 01 Penanggung Jawab Klinik
2. 02 Administrasi
3. 03 Keperawatan
4. 04 Kebidanan
5. 05 RM, Pendaftaran
6. 06 Farmasi
7. 07 Gizi
8. 08 Logistik, Loundry
9. 09 Kendaraan
10. 10 Kebersihan
11. 11 Laboratorium
12. 12 Kesling
 BAB V
PENGENDALIAN DOKUMEN

Prosedur pengendalian dokumen dibuat untuk mengendalikan dokumen internal dan eksternal yang
berlaku di Klinik Rawat Inap Pratama PKU Muhammadiyah Jatipuro. Dokumen baru dan revisi disetujui
oleh yang berwenang sebelum diterbitkan dan kemudian didistribusikan secara menyeluruh kepada
semuan bagian/unit kerja yang memerlukan pemakaiannya.

Cara Pengendalian Dokumen

Untuk mengendalikan dokumen dilakukan dengan beberapa cara, yaitu :
1. Memberi penomoran naskah atau koding dokumen
2. Mengarsip dokumen sesuai dengan kode dokumen
3. Memberi sampul dengan warna yang berbeda
a. Untuk Pedoman Pengorganisasian sampul warna Biru
b. Untuk Pedoman Pelayanan sampul warna Merah
c. Untuk Panduan sampul warna Kuning
4. Mendistribusikan dokumen dengan menggunakan tanda terima
 BAB VI
PENUTUP

Dokumen Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan Klinik Rawat Inap Pratama PKU
Muhammadiyah Jatipuro diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi dan keseragaman format
dan bahasa dalam penyelenggaraan tugas umum secara berdaya guna dan berhasil guna untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas umum . Untuk itu pedoman tata naskah dinas
juga sebagai panduan atau acuan dalam melaksanakan tata laksana naskah di lingkungan Klinik Rawat
Inap Pratama PKU Muhammadiyah Jatipuro.
Kami berharap, dengan pedoman yang sederhana ini dapat memberikan manfaat dan dapat
diterapkan dengan baik. Kritik dan saran demi perbaikan pedoman ini akan sangat dihargai demi
kesempurnaan yang akan datang.