CHECK LIST VISITASI PEMENUHAN STANDAR PELAYANA UNIT DIALISIS

ADMINISTRASI
NO KELENGKAPAN KETERANGAN PENILAIAN CATATAN
ADA TIDAK
1. Izin operasional rumah sakit yang
masih berlaku
2. Izin operasional pelayanan
dialisis yang masih berlaku
3. Izin perubahan pelayanan yang
masih berlaku
4. Pelaporan Registrasi ke Dinkes 2 kali/tahun dibuktikan
dan Indonesian Renal Registry dengan
(IRR) surat
keterangan
dari IRR
5. Pelayanan dialisis terdiri dari target 10 %
hemodialisis dan dialisis dicapai
peritoneal dengan target pasien dalam 1
CAPD 10 % dari seluruh pasien tahun
setelah
pelayanan
CAPD
dimulai

RUANGAN

NO KELENGKAPAN KETERANGAN PENILAIAN CATATAN

ADA TIDAK
ADMINISTRASI DAN
MANAJEMEN
1. Ruang administrasi dan - Meja masih
registrasi - Kursi petugas dan pasien lengkap/tidak
- Komputer dengan
koneksi internet
- Printer
- Lemari berkas
- Akses ke IRR
- Suhu ruang 24±2°C
- Udara ventilasi minimal
2 kali/jam
- Ventilasi dan
pencahayaan alami
2. Ruang petugas (Kepala, - Ventilasi udara minimal
Staf) 2 kali/jam
 - Pencahayaan alami
dioptimalkan
RUANG
PELAYANAN
3. Ruang tunggu pasien - Kursi/sofa
dan keluarga - Materi edukasi bacaan
- Materi edukasi elektronik
- Sarana hiburan
- Aliran/ventilasi udara
- Toilet
4. Ruang konsultasi - Suhu ruang 24±2°C
- Aliran udara minimal 10
kali/jam, ventilasi udara
minimal 2 kali/jam
- Pencahayaan alami,
intensitas 300-1000 lux
- Kotak kontak daya
minimal 4 titik
- Wastafel
- Tirai/pembatas dengan
area
tindakan/pemeriksaan
- Komponen bangunan
tidak porosif
- Lebar daun pintu
minimal 90 cm, pintu
yang dilalui tempat tidur
minimal 120 cm
- Kursi dan meja
konsultasi
- Alat peraga dan materi
edukasi
- Komputer dengan
koneksi internet
- Telepon
5. Ruang hemodialisis - Terhubung dengan rawat - Jumlah
inap, rawat jalan dan/atau mesin non
IGD Hepatitis B
- Suhu ruang 24±2°C ……
- Aliran udara minimal 6 - Jumlah
kali/jam, ventilasi udara mesin
minimal 2 kali/jam Hepatitis B
- Pencahayaan alami, ……..
intensitas ±300 lux dan - Total
±50 lux untuk tidur jumlah
- Instalasi gas dan vakum mesin ……
medis SNI/ISO 7396
(oksigen, vakum) sentral,
pipa sertifikasi
manufaktur, area valve
 dan alarm outlet, bed
head per TT atau dengan
tabung oksigen yang
ditempatkan dengan
standar yang aman
- Flowmeter dewasa dan
suction/vakum regulator
komplit set jar dewasa
per TT
- Setiap TT disediakan
minimal 5 kotak kontak
dengan instalasi
permanen
- Jarak antara tempat
tidur/sofa pasien minimal
2,4 m. Bila ruangan
individual, panjang salah
satu sisi 3 m.
- Antar tempat tidur
dibatasi tirai yang
terpasang sampai ke
plafon dan bahan tidak
porosif
- Komponen bangunan
tidak porosif
- Setiap tempat tidur/sofa
dilengkapi bedhead dan
mesin hemodialisis
- Lebar pintu ruangan
minimal 120 cm yang
dilengkapi kaca pengintai
dan disarankan membuka
ke arah luar
- Jendela untuk
pencahayaan alami dan
view
- Wastafel
- Penanda jalur evakuasi
- Sistem pengaman
kebakaran
6. Ruang hemodialisis - 1 ruangan untuk 1 pasien
isolasi hepatitis B dengan mesin HD dan
peralatan lain tidak
dipakai oleh pasien non
hepatitis B
- syarat lain sama dengan
ruang hemodialisis
7. Ruang peritoneal dialisis - 1 ruangan
- Ukuran ruangan minimal
12 m2
 - Suhu ruang 24±2°C
- Pertukaran udara dari
luar 2 kali/jam, total
minimal 8 kali/jam
- Komponen bangunan
tidak porosif
- Tempat tidur periksa
- Lebar pintu minimal 120
cm dan membuka ke arah
luar
- Jendela untuk
pencahayaan alami dan
view, intensitas
pencahayaan ±300 lux
- Wastafel
- Meja, kursi, telepon
- Lemari berkas dan
komputer yang
terkoneksi internet
- Kotak kontak daya sesuai
kebutuhan
8. Pos perawat (nurse - Dapat memantau semua
station) pasien
- Suhu ruang 24±2°C
- Pertukaran udara dari
luar 2 kali/jam, total
minimal 8 kali/jam
- Kotak kontak daya sesuai
kebutuhan
- Meja, kursi, telepon,
komputer yang
terkoneksi internet,
lemari berkas
9. Ruang reverse osmosis - Luas sesuai kebutuhan
(RO) - Pencahayaan dan
ventilasi
- Lantai tidak licin dan
tahan air
- Terkoneksi dengan
instalasi air ke setiap unit
mesin HD
10. Ruang tanki air harian - Luas sesuai kebutuhan
(ready to use tank)
11. Ruang pencucian filter - Luas sesuai kebutuhan bila single
(Reuse filter cleaning) - Tekanan udara negatif use tidak
- Aliran udara minimal 10 perlu
kali/jam ruangan ini
- Meja kerja setinggi ±80
cm dan lebar ±60 cm
- Sink dan peniris
 - Konstruksi dinding tahan
air dan mudah
dibersihkan
- Lantai tidak licin, mudah
dibersihkan, dilengkapi
floor drain
- Dilengkali saluran air
bersih dan pembuangan
air kotor
12. Ruang penyimpanan - Lemari penyimpanan
dializer dializer
- Lantai tidak licin dan
tahan air
- Pencahayaan dan
ventilasi udara
- Akses keluar masuk yang
terbatas
13. ‘ Toilet pasien - Sesuai toilet difabel
- Tekanan udara negatif
- Total pertukaran udara 10
kali/jam
14. Toilet petugas - Tekanan udara negatif
- Total pertukaran udara 10
kali/jam
RUANG
PENUNJANG
15. Gudang alat dan linen - Suhu ruang 22±2°C
bersih
16. Gudang kotor (dirty - Tekanan udara ruangan
utility) negative
- Total pertukaran udara 10
kali/jam
- Seluruh udara dibuang
langsung keluar
bangunan
- Apabila menggunakan
bedpan washer harus
disediakan stop kontak
listrik yang memadai
- Dilengkapi sloop sink,
service sink dan bak cuci
atau bedpan washer
- Spelhoek di area kotor
- Lantai lebih rendah dari
sekitarnya, ada floor
drain
- Lantai tidak licin dan
tahan air
17. Gudang BHP - Kartu log BHP
 - Pencahayaan dan
ventilasi
- Akses terbatas
18. Depo farmasi - Kartu log obat Bila
- Kulkas obat kebijakan RS
- Termometer kulkas obat tidak ada
- Sticker high alert depo farmasi
- Sticker LASA di ruang
- Pencahayaan dan hemodialisis
ventilasi maka boleh
- Akses terbatas tidak ada

SDM
NO KELENGKAPAN KETERANGAN PENILAIAN CATATAN
ADA TIDAK
(JUMLAH)
1. Bila DPJP SpPD- Ijazah, STR-KT Ginjal Hipertensi, cek masa
KGH SIP berlaku
2. Bila DPJP SpPD : Ijazah, sertifikat pelatihan dialisis
, STR KT dialisis standar , SIP
3. Dokter Umum : Ijazah, STR, sertifikat pelatihan
dialisis , SIP
4. Dokter Spesialis Ijazah, STR KT Spesialis anak.
Anak Konsultan nefrologi , SIP
Nefrologi
5. Perawat mahir Ijazah, STR, SIP dan sertifikat
pelatihan
6. Perawat biasa Ijazah, STR dan SIP perawat biasa
7. Teknisi Ijazah, STR dan SIP tenaga teknis
elektromedis elektromedis
8. Dietisian Ijazah, STR dan SIP Dietisian
9. Tenaga Ijazah, STR dan SIP tenaga
kefarmasian kefarmasian
10. Tenaga Ijazah dan SK Penempatan/Surat
administrasi Tugas tenaga administrasi
PERALATAN
NO KELENGKAPAN KETERANGAN PENILAIAN CATATAN
ADA TIDAK
(JUMLAH)
ALAT
KESEHATAN
1. Mesin HD Merek ….. - Jumlah mesin non
Hepatitis B ……
- Jumlah mesin
Hepatitis B ……..
Total jumlah mesin
……
2. Bed/sofa pasien
3. Meja pasien
4. Kursi roda
5. Tabung oksigen Bila tidak ada oksigen
besar sentral
6. Tabung oksigen
transport
7. Infusion/ syringe
pump
8. Bedsite monitor
9. EKG
10. Troli emergensi
11. Defibrilator
12. Ambubag
13. Gudel
14. ETT
15. Tensimeter
16. Stetoskop
17. Timbangan berat
badan
18. Termometer
digital/infrared
19. Pen light
20. Hammer
21. Spatula
22. Film viewer
23. Mesin reuse
24. Glucometer
25. Tiang infus
26. Troli alat
BAHAN HABIS
PAKAI
1. Dializer
2. Blood line
3. AV fistula
4. Cairan dialisat
5. Disposable syringe
6. Kasa steril
7. Infus set
8. Transfusi set
9. IV catheter
10. Kanula oksigen
11. Masker oksigen
12. Sarung tangan
steril
13. Masker
14. Gown
15. Nurse cap
16. Apron
17. Alkohol;
18. Desinfektan
19. Plester
OBAT-OBATAN
1. Adrenalin HCl
2. Dexametason
3. Dopamin
4. KCL
5. Natrium bicarbonat
6. Difenhidramin
7. Dextrosa 40%
8. Diazepam
9. Lidokain HCl 2%
10. Dextrosa 5%
11. Dextrosa 10%
12. NaCl 0,9%
13. Heparin
14. Isosorbid dinitrat
15. Captopril
16. Paracetamol
17. Asam asetilsalisilat
18. Calcium gluconas
19. Nicardipine
20. Gentamicin
21. Cairan dialisat
peritoneal berbasis
 glukosa 1,5% dan
2,5%
22. Minicap
23. Transfer set
ALAT/SISTEM
PENUNJANG
1. Nurse call system
2. Sistem code blue
3. Sterilisator alat Bila tidak memiliki
medis unit sterilisasi di
RS
4. Daya listrik yang - Grounding
cukup
5. Generator listrik
6. Lampu emergensi
7. Alat pemadam
kebakaran
8. Sistem
pembuangan
limbah
9. Tempat sampah
medis/infeksius
10. Tempat sampah
domestik
11. Kotak jarum bekas
12. Spill kit
13. Sabun cuci tangan
14. Hand sanitizer
15. Kontainer dializer
yang akan direuse
16. Manekin CAPD
17. Linen bersih
18. Kontainer linen
kotor
19. Matras pasien
20. Bantal kepala
ASPEK PELAYANAN

NO KELENGKAPAN KETERANGAN PENILAIAN CATATAN

ADA TIDAK
HEMODIALISIS
1. Jadwal Pelayanan - shift
2. Daftar Pasien - jadwal pasien
3. SPO - dokumen SPO
4. Jadwal dokter - jadwal dr umum dan bila lebih dr
DPJP umum dan
DPJP lebih
dari satu
5. Daftar Perawat - jumlah dan jadwal dinas
6. Rasio perawat dan pasien - 1:3 untuk perawat dialisis memenuhi
- 2:5 untuk 1 perawat atau tidak
dialisis +1 perawat biasa bila tidak
memenuhi
sebutkan
alasannya
dan rencana
tindak lanjut
7. Rekam Medik - kelengkapan pengisian
rekam medik
8. Pengawasan mutu - ada indikator mutu
pelayanan
9. Adekuasi hemodialisis - Kt/V, URR, Malnutrition
Inflammation Score

CAPD
10. Jadwal Pelayanan - jadwal poli CAPD
11. Daftar Pasien - jadwal pasien
12. SPO - dokumen SPO -
13. Jenis kegiatan yang - konsultasi -
dilayani - pengambilan resep cairan
dialisat
- training pasien CAPD
- pemeriksaan PET
- pemeriksaan adekuasi
- penggantian transfer set
14. Jadwal dokter - jadwal dr umum dan bila lebih dr
DPJP di poli CAPD umum dan
DPJP lebih
dari satu
15. Daftar Perawat - jumlah dan jadwal dinas
poli CAPD
16. Rasio perawat dan pasien - 1:30 untuk perawat memenuhi
dialisis atau tidak
bila tidak
 memenuhi
sebutkan
alasannya
dan rencana
tindak lanjut
17. Rekam Medik - kelengkapan pengisian
rekam medik
18. Pengawasan mutu - ada indikator mutu
pelayanan
19. Adekuasi CAPD - Kt/V, Kreatinin klirens