Standart Kelengkapan

Rekam Medis Hemodialisis

Tatik Dwi Wahyuni, Skep Ns
Instalasi Dialisis RSUP Dr Sardjito
Yogyakarta
 Pendahuluan
• Catatan medis merupakan bagian penting
dari manajemen pasien
• Rekam medis adalah satu satunya alat bagi
dokter untuk membuktikan bahwa
perawatan sudah dilakukan dengan benar
• Sebagian besar klaim tidak bisa dilakukan
karena kelalaian medis yang rekam medis
tidak berkualitas.
 Pentingnya kelengkapan RM
1. Membantu evaluasi pasien secara
tepat dan merencanakan protokol
perawatan
2. Sistim hukum tergantung pada bukti
dokumen dalam kasus kelalaian medis
Dokumen
• Bentuk informasi
• Mendokumentasikan
adalah merekam
memasukkan
keterangan kedalam
file permanent
 Difinisi
• Rekam Medis adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain kepada pasien pada
sarana pelayanan kesehatan. ( Keputusan
Menteri Kesehatan RI No 749a th 1989)
• Rekam Medis adalah fakta yang berkaitan
dengan keadaan pasien, riwayat penyakit,
dan pengobatan masa lalu serta saat ini
yang ditulis oleh profesi kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien
tersebut
 Dokumen Penting
• Pada tahun 1999, Institut Medicine
(IOM) menerbitkan sebuah laporan
berjudul "Untuk berbuat salah adalah
manusia: Membangun sistem
perawatan kesehatan yang lebih
aman".

Kesalahan Rekam Medis

 Dokumentasi Penting ?????
• Mencatat fakta-fakta yang berkaitan dengan
kesehatan seseorang
• Memungkinkan penyedia layanan untuk
merencanakan dan mengevaluasi
keperawatan atau intervensi
• Memastikan kesinambungan perawatan
pasien yang optimal
 Dokumentasi Penting ?????
• Membantu pasien dan dokter untuk
berkomunikasi dengan peserta pihak ketiga
• Memungkin dokter untuk mengembangkan
program penjaminan mutu yang
berkelanjutan
• Menyediakan dokumentasi klinik untuk
memverifikasi penyampaian asuhan
• Sebagai sumber data klinis untuk penelitian
dan edukasi
 Ketentuan Dokumentasi

Objektif/ Faktual

Informasi relefan dengan

Informasi yang objektif pelayanan pasien (bukan
dan deskriptif opini at asumsi)

Tulisan jelas, lengkap Sesuai kebijakan dan

dan mudah dibaca prosedur RS
Waktu yang tepat menuliskan
• Ditulis segera setelah
pelayanan diberikan
akurat
• Dokumentasi tidak
boleh diberikan
sebelum intervensi
dilakukan
• Penggunaan
singkatan sesuai
dengan prosedur dan
kebijakan RS
• Mengoreksi
kesalahan dengan:
Coret
Paraf/inisial
Tanggal dan waktu
koreksi
Revisi
 Pencatatan Pemberian Obat
• Dokumentasikan
segera setelah obat
diberikan
• Ditulis oleh pemberi
obat
 Interaksi antar Profesi
• Interaksi dengan
tenaga kesehatan
profesional lain
• Sebagai dokumen
tenaga kesehatan
yang terlibat dalam
pemberian
pelayanan
 Dokumentasi terintegrasi
• Semua aktifitas pelayanan yang diberikan
dicatat dalam rekam medis oleh semua
tenaga kesehatan yang terlibat
• Untuk meningkatkan kualitas catatan medis
adalah dengan mengintegrasikan catatan
profesional kesehatan menjadi satu catatan
pasien yang terintegrasi (Moss 1994)
11 Konten minimum asesmen
• Fisik • Sosial ekonomi
• Psikologis • Nutrisi
• Alergi • Resiko jatuh
• Nyeri • Rekonsiliasi obat
• Discharge Planning
• Edukasi
• Fungsional
 Berapa Lama RM disimpan
• Idealnya 3 thn untuk pasien dewasa
• 21 tahun untuk pasien neonatal
• Anak-anak berusia 18 thn + 3 thn
• Pasien retardasi mental selamanya sampai
RS/institusi bekerja
• Dari sudut pandang pajak penghasilan
selama 7 tahun
Implementasi Dokumentasi
Terintegrasi di Ruang HD

JUKNISJUKLAK STATUS 3.docx

PENGISIAN STATUS HEMODIALISIS
Surat pengantar travelling HD
 DOKUMENLAIN YANG ADA DI UNIT
DIALISIS
• Lembar persetujuan tindakan hemodialisis
• Lembar penolakan tindakan medis pasien
• Edukasi pasien
• Lembar permintaan darah dan monitoring
tranfusi
• Pemeriksaan penunjang
• Rujukan intern pasien
• Resume medis
• Resep obat
 DOKUMENLAIN YANG ADA DI
UNIT DIALISIS
• Surat keterangan diagnosis
• Pengkajian akhir hayat
• Pengkajian EWS
• Persetujuan renstrain
• Lembar transportasi pasien
• Kebijakan pelayanan di ruang HD
• Panduan pelayanan tindakan HD
• Standart Operasionan Prosedur (SPO)